嚴曉云 李玉偉 魯秀平

（漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000）

一期后路胸腰段半椎體切除固定矯形術(shù)患者圍手術(shù)期的康復護理

嚴曉云 李玉偉 魯秀平

（漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的觀察和總結(jié)應用一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)治療胸腰椎半椎體引起先天性脊柱側(cè)后凸畸形的圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。方法自2008年1月至2011年1月，對28例胸腰椎半椎體引起的脊柱側(cè)后凸畸形患者行經(jīng)后路半椎體切除、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定矯形術(shù)，并給予圍手術(shù)期的護理，隨訪12～42個月。結(jié)果患兒均安全渡過圍手術(shù)期。手術(shù)時間2～6 h。無脊髓及神經(jīng)根損傷，無釘棒移位斷裂等并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢酸沉麻木，給予脫水劑2～3 d后癥狀消失，2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后側(cè)凸畸形矯正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矯正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X線攝片檢查28例均獲堅強融合，矯正效果滿意。結(jié)論術(shù)前做好心理護理、脊柱柔韌性訓練、牽引護理、肺功能訓練及各項準備，術(shù)后保持正確體位、嚴密監(jiān)測生命體征并及時處理不穩(wěn)定的情況、觀察并記錄脊髓神經(jīng)功能變化、注意切口及引流情況、加強并發(fā)癥的觀察及護理、積極的康復功能訓練及支具的正確佩戴，是手術(shù)成功的重要保證。

半椎體；脊柱側(cè)凸；護理；脊柱后路手術(shù)

半椎體畸形是引起兒童先天性脊柱畸形的常見病因，占46%[1]。半椎體畸形如發(fā)生在胸腰段，常引起嚴重的脊柱側(cè)后凸畸形。一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)，可有效的矯正脊柱側(cè)后凸畸形，從而恢復脊柱的平衡性，是近年來治療胸腰段半椎體所致脊柱側(cè)后凸畸形的有效方法[1-3]。2008年1月至2011年1月，本院脊柱外科對28例胸腰段半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸畸形的患兒施行一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)，通過手術(shù)治療和圍手術(shù)期護理，臨床療效較滿意，現(xiàn)將護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男17例，女11例；年齡4～14歲，平均7.4歲。病變椎體共36個，其中T94個、T108個、T119個、T1211個，L14個。術(shù)前均行磁共振成像（MRI）檢查及三維CT立體成像檢查，其中6例合并肋骨缺如、并肋等肋骨畸形，2例合并脊髓空洞、先天性脊髓縱裂及低位圓錐畸形，3例合并椎管內(nèi)囊腫。脊柱側(cè)凸Cobb角38°～102°，平均58.6°，脊柱后凸Cobb角13°～48°，平均30.3°。4例存在神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為雙下肢酸沉麻木、踝陣攣及巴氏征陽性。

1.2 治療方法

28例均行經(jīng)一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形、植骨融合術(shù)。術(shù)中進行體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測脊髓功能。后正中切口，充分暴露脊柱側(cè)彎的后方結(jié)構(gòu)，在預訂椎弓根內(nèi)擰入螺釘備用。確定半椎體畸形的部位后，首先切除半椎體的棘突、椎板及關節(jié)突，將脊髓充分顯露。對胸段半椎體畸形患者，切除長約4 cm半椎體上附著的肋骨，在充分顯露、直視下應用尖嘴咬骨鉗及槍狀椎板咬骨鉗切除半椎體的橫突和椎弓根，然后應用骨膜剝離子緊貼半椎體的骨膜向腹側(cè)剝離，以避免損傷腹腔血管，直至達到畸形椎體腰部及前方。充分剝離半椎體后，從椎弓根與椎體的結(jié)合部開始向腹側(cè)切除畸形半椎體，同時切除半椎體上、下的椎間盤組織及軟骨板。半椎體全切后，先安裝脊柱凸側(cè)的內(nèi)固定連接棒，加壓脊柱凸側(cè)以閉合半椎體切除后殘留的三角形間隙，這樣可同時矯正脊柱側(cè)凸及后凸畸形。最后安裝凹側(cè)椎弓根連接棒，進行撐開進一步矯正側(cè)凸畸形。在殘留骨間隙植骨，融合范圍內(nèi)的橫突間及關節(jié)突間去皮質(zhì)后植骨。放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 結(jié)果

患兒均安全渡過圍手術(shù)期。手術(shù)時間2～6 h。無脊髓及神經(jīng)根損傷，無釘棒移位斷裂等并發(fā)癥。隨訪12～42個月。2例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢酸沉麻木，給予脫水劑2～3 d后癥狀消失，2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后側(cè)凸畸形矯正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矯正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X線攝片檢查28例均獲堅強融合，矯正效果滿意。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

①常規(guī)準備：術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖、胸部X線片、肺功能測定、出凝血時間等。同時完成特殊的檢查，如站立位脊柱全長正側(cè)位片、極度左右側(cè)屈的脊柱正位片、磁共振檢查、CT平掃加三維重建。術(shù)前訓練患兒在床上大、小便等事項。②肺功能訓練：胸腰段半椎體畸形患者常合并胸廓的畸形，直接改變了肺的容積，同時肺間質(zhì)發(fā)育一般在10歲左右完成[4]，在肺組織生長發(fā)育階段出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，嚴重影響了肺泡數(shù)目的增殖，從而影響肺的功能，而全麻后進一步導致肺活量降低，術(shù)后容易引起肺不張或肺炎，所以術(shù)前肺功能的改善與鍛煉至關重要，要引起護理的重視。本組患兒全部行肺功能的訓練，對肺功能不全的患兒延遲手術(shù)治療。訓練方法：a.爬樓梯訓練：入院后即開始讓患兒爬樓梯，每日2～3次，每次20～30分鐘/次，要求從1樓爬到5樓。b.深呼吸訓練：深吸氣數(shù)秒鐘，要求患兒盡最大努力擴胸后，再用力呼氣，3～5次/天，每次10～15 min。c.吹氣球訓練：讓患兒取坐位，首先用力吸氣，然后將肺內(nèi)氣體盡可能的吹入氣球內(nèi)，使氣球逐步吹得越來越大。d.有效咳嗽訓練[5]：為預防術(shù)后出現(xiàn)肺炎的發(fā)生，術(shù)前指導患兒先深吸氣，然后在吸氣末屏氣2～3 s，再突然用力咳嗽，通過胸廓振動將氣道內(nèi)的痰液咳出。本組患兒經(jīng)過上述方法訓練2～3周后，用力肺活量（FVC）、第一秒時間肺活量（FEV1）由術(shù)前同齡預期值的40%～80%增加到同齡預期值的80%～100%，從而能夠適合手術(shù)治療。③心理護理：由于先天性半椎體畸形導致脊柱畸形，并引起胸廓畸形及剃刀背畸形，使患兒產(chǎn)生形體上的自卑心理，多表現(xiàn)為膽小和內(nèi)向，同時本組患兒年幼，認知力差，對陌生的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護人員心存恐懼，不能很好地配合。護理人員從患兒感興趣的事情開始與之交談，根據(jù)不同年齡患兒的認知水平，結(jié)合做游戲、講童話等，來消除其陌生感、恐懼心理。家長對手術(shù)的安全性、效果及術(shù)后身高的影響也有不同程度的擔憂，護理人員應時向患兒家屬講解先天性脊柱側(cè)凸的相關知識，讓患兒及家屬知道手術(shù)不僅能取得較好的即刻矯形、改善現(xiàn)在的外觀，還可防止畸形進一步的加重從而影響心肺功能，最后展示本科以往病例的手術(shù)前后照片、介紹本科室的技術(shù)力量，消除其心中的疑慮及恐懼，從而讓患兒及家屬積極配合各項治療及護理操作。④脊柱柔韌性及牽引的護理：術(shù)前3～4周即開始脊柱柔韌性及牽引的護理。本組患兒采用脊柱反向折彎訓練及懸吊牽引，以使背部的肌肉及韌帶松弛，利于增加術(shù)中的矯形效果。懸吊牽引的方法為：讓患兒雙手抓住單杠或橫梁，雙足完全懸空，利用自身的重量牽引脊柱，每次懸吊1～3 min，然后平臥休息10～15 min，每天多次訓練[6]。此方法讓患兒在家中進行，每3 d電話隨訪1次，了解牽引效果并給予鼓勵指導。脊柱反向折彎方法為：讓患兒側(cè)臥，在脊柱凸側(cè)的最高處墊較厚的軟枕，讓脊柱盡可能的向凹側(cè)彎曲，通過體位來牽拉凹側(cè)攣縮的軟組織，10～20分鐘/次，3～5次/天，使肌肉產(chǎn)生不平衡收縮對矯正脊柱畸形有利；或者采用仰臥位，在后凸最高處墊軟枕，盡力使脊柱前屈。訓練中家長注意保護患兒，避免暴力造成肌肉拉傷，最為重要的是避免壓瘡。本組患兒鍛煉后均未訴不適。⑤喚醒練習：喚醒實驗是在麻醉下避免發(fā)生截癱最重要的試驗方法之一，需在術(shù)中使用，讓患兒在術(shù)中活動雙腳或雙腳趾，以確認雙下肢能否活動、脊髓未損傷。所以術(shù)前對能夠配合的患兒進行預演練習。具體方法：術(shù)前告知患兒術(shù)中會減淺麻醉，讓其能夠準確的分清左右及上下的關系；然后讓患兒反復聽指令進行握左拳、握右拳、抬左腿、抬右腿、跖曲左踝關節(jié)、跖曲右踝關節(jié)、背伸左踝關節(jié)、背伸右踝關節(jié)及活動足趾的動作。本組患兒經(jīng)反復練習，均能完成術(shù)中的相關指令，從而讓手術(shù)醫(yī)師正確的判斷支配活動部位的脊髓、神經(jīng)是否有損害。

2.2 術(shù)后護理

①體位護理：由于本組患者年齡較小，患兒無論是蘇醒還是清醒，都會出現(xiàn)躁動和掙扎，極易扭動軀干，嚴重者會導致內(nèi)固定失敗，因此體位護理非常重要。我們采用特定的支具固定患兒的軀干，使支具與軀干緊密合適的接觸，保持胸腰椎一體。術(shù)后麻醉清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；完全清醒后，每2～3 h翻身1次。 翻身時一手放在肩部、一手放在臀部，直線翻身以防止脊柱扭曲。背部放置靠墊維持身體冠狀面與床面呈45°。由于皮膚容易受壓，術(shù)后常規(guī)給予臥氣墊床。定期擦浴，保持患兒皮膚清潔干燥。待病情允許后，指導家長將患兒與支具一起平托抱起，避免斜抱。同時改善全身營養(yǎng)情況加強支持療法。②生命體征的監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化。出現(xiàn)心率較快時，分析心率快的原因，本組患者由于手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷較大，容易導致低血容量，本組出現(xiàn)3例心率較快、合并尿少，我們立即給予加快輸液速度，配合醫(yī)師給予膠體及輸血后，心率及尿量正常。引起心率快的原因還有疼痛的刺激，本組1例術(shù)后持續(xù)心率>140次/分鐘，檢查血常規(guī)及中心靜脈壓正常，給予靜脈止痛泵后，心率下降到120次/分鐘以下。持續(xù)吸氧防止缺氧，給予3 L/min，保持血氧飽和度在90%～95%以上，為預防腎前性缺血誘發(fā)腎功能衰竭，記錄患兒24 h出入量，保持每小時尿量＞50 mL。③電解質(zhì)紊亂護理：由于該手術(shù)時間長、對中樞神經(jīng)刺激大、出血多等應激因素，導致刺激下丘腦-神經(jīng)垂體軸，引起抗利尿激素分泌過度，形成稀釋性低鈉血癥的電解質(zhì)紊亂[7]，所以應注視飲食及患者的神志情況。本組有1例患兒術(shù)后第4天出現(xiàn)頭疼、嗜睡，急查血鈉124 mmol/L，遵醫(yī)囑給予濃氯化鈉治療，2 d后血鈉恢復正常。需要注意的是靜脈輸入濃氯化鈉液體時，應選擇近心端的粗大靜脈，因為濃氯化鈉液體易引起血管內(nèi)膜的損害，同時輸液過程中加強巡視，嚴防濃氯化鈉液體外滲導致局部疼痛。我們控制濃氯化鈉液體的滴速在30～50滴/分鐘，以避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變[8]。④脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察：半椎體切除、矯形術(shù)最為嚴重的并發(fā)癥是截癱，術(shù)中過度牽拉脊髓及術(shù)后處理不當，均可造成脊髓、神經(jīng)的損傷。術(shù)后3～5 d為脊髓水腫高峰期，因此需要嚴密監(jiān)測患兒四肢活動情況，讓患兒主動活動四肢，記錄下肢活動、感覺、肌力的變化并與術(shù)前對比，如發(fā)現(xiàn)肢體肌力下降、感覺變化，及時報告醫(yī)師，并采取預防措施，對不能準確描述的患兒，更為嚴密觀察其臥床時活動的情況。本組有2例患兒分別于術(shù)后第2天、第5天訴說雙下肢較術(shù)前酸沉麻木加重，回報醫(yī)師后及時給予5%葡萄糖250 mL加地塞米松15 mg靜脈輸入，1次/天；5%葡萄糖200 mL加七葉皂甙針10 mg靜脈輸入，2次/天。2～3 d后下肢麻木癥狀消失。⑤切口及引流管的護理：由于患兒佩戴支具，需將引流管穿過支具后固定，并且通過支具開窗處觀察切口有無紅腫、滲液等情況。引流管必須保持通暢，引流管位置不得高于身體平面，避免硬膜外血腫的發(fā)生。記錄引流液的顏色、量，引流管一般在術(shù)后24～48 h拔出。若引流液顏色淡紅或清亮，則為腦脊液漏。本組2例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)局部加壓、頭低腳高體位等處理后愈合。⑥康復功能鍛煉：康復功能鍛煉是患兒恢復的基礎。術(shù)后即刻讓患兒活動四肢，包括握拳、背伸踝部；術(shù)后第1天指導患兒行雙下肢直腿抬高練習及踝部的環(huán)形運動，10分鐘/次，3次/天，根據(jù)患兒的耐受程度逐步增加訓練的時間。第2天行四肢的各關節(jié)主被動功能活動，做到“除了脊柱不動，哪里都可以活動”?？祻凸δ苠憻拺跓o痛情況下進行，護士經(jīng)常鼓勵患兒，增強其信心。拆線后即可讓患兒佩戴支具在家人陪同下做行走活動，但是避免做軀體扭轉(zhuǎn)、彎腰等動作?；顒訌姸妊驖u進，按照坐起→床旁坐立→床旁站立→室內(nèi)行走的順序進行。

3 出院指導

半椎體切除矯形術(shù)后獲得骨性融合才是保持矯形效果的關鍵[9]，所以支具固定胸腰椎需要2～3個月以上，術(shù)后1、3、6、12個月復查隨訪，直到X線片顯示骨性融合為止，除淋浴、睡眠外，其他時間均需佩戴支具。出院后加強營養(yǎng)促進骨質(zhì)的愈合，多食高蛋白、高維生素食品。

4 討 論

由于胸腰段半椎體畸形導致的脊柱側(cè)后凸畸形是進展型的，而可以用支具治療的只占5%～10%，所以手術(shù)仍然是最根本的治療方法[9]，如不盡早手術(shù)治療，不僅會出現(xiàn)畸形快速進展帶來的各種并發(fā)癥，還可出現(xiàn)因形體畸形導致的患兒內(nèi)向、自卑等心理問題。一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)具有較好的三維矯形效果，且融合節(jié)段短，手術(shù)效果滿意。但是該手術(shù)技術(shù)難度高，且存在較大的危險性，所以術(shù)前做好心理護理、脊柱柔韌性訓練、肺功能的訓練及各項準備，術(shù)后保持正確體位、嚴密監(jiān)測生命體征并及時處理不穩(wěn)定的情況、觀察記錄脊髓神經(jīng)功能變化、注意切口及引流情況、加強并發(fā)癥的觀察及護理、積極的康復功能訓練及支具的正確佩戴，是手術(shù)成功的重要保證。護理人員不僅僅要掌握脊柱手術(shù)的常規(guī)護理，還需要熟練的掌握各種特殊情況的護理及處置，加強責任感，才能預防、及時處理各種并發(fā)癥，讓患者及其家屬對手術(shù)的效果滿意，達到使患者早日康復出院的目的。

[1] 張敏剛,王恒冰,王延宙,等.一期前后路半椎體切除節(jié)段性內(nèi)固定治療小兒先天性脊柱側(cè)凸[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(36) : 2549-2551.

[2] 嚴婷.半椎體畸形患兒后路三維矯形內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期護理[J].護理學雜志,2009,24(4):31-32.

[3] Ruf M,Harms J.Hemivertebra resection by a posterior approach: innovative operative technique and first results[J].Spine,2002,27 (10):1116-1123.

[4] 黃愛兵,邱勇,錢邦平,等.特發(fā)性與先天性脊柱側(cè)凸患者肺功能障礙的差異性比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(7):512-516.

[5] 嚴曉云,李玉偉,苗寶娟.頸椎一期前后路聯(lián)合手術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(25):146-149.

[6] 李燕暉,魯秀平,鄭艷紅,等.18例先天性脊柱側(cè)凸患兒行后路半椎體切除加椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的護理[J].中華護理雜志, 2011,46(7):649-651.

[7] Btouh Y,Pant O,Tsimaratos M,et a1.Postoperative hypernatremia inchildern:pathophysiology,diagnosis and treatment[J].Ann Fr Anesth Reanim,2004,23(1):39-49.

[8] 楊春,鄭思琳,謝才芬.13例手術(shù)后低鈉性腦病患兒的護理[J].中華護理雜志,2009,44(11):988-989.

[9] 李玉偉,嚴曉云,張永輝.后路半椎體切除固定矯形治療胸腰椎半椎體畸形[J].中華實用診斷與治療雜志,2008,22(7):553-554.

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