王培波 陸先建 丁 震

（山東省平陰縣中醫(yī)院，山東 平陰 250400）

Hoffa骨折應(yīng)用空心拉力螺釘及抗滑動(dòng)鋼板手術(shù)治療體會(huì)

王培波 陸先建 丁 震

（山東省平陰縣中醫(yī)院，山東 平陰 250400）

目的探討應(yīng)用空心拉力螺釘及抗滑動(dòng)鋼板手術(shù)治療Hoffa骨折的臨床相關(guān)問題。方法回顧自2002年3月至2013年1月收治的10例hoffa骨折患者資料，男性6例，女性4例，年齡20～68歲，平均44歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷1例，撞擊傷2例。結(jié)果術(shù)后平均隨訪6～24個(gè)月，平均8個(gè)月，所有骨折均已愈合，無骨折不愈合，按照Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后恢復(fù)評估系統(tǒng)綜合評價(jià)：優(yōu)良8例，可2例，差0例。結(jié)論抗滑鋼板輔助松質(zhì)骨拉力螺釘固定治療Hoffa骨折療效優(yōu)良，是一種值得推薦的固定方式。手術(shù)入路、解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定對膝關(guān)節(jié)功能療效具有決定性作用。

Hoffa骨折空心拉力螺釘抗滑動(dòng)鋼板手術(shù)治療

Hoffa骨折是1904年由Hoffa首先描述的股骨髁冠狀面骨折，臨床較少見，Letenneur等根據(jù)骨折線的位置及其走向?qū)offa骨折分為3型。對于LetenneurⅠ型Hoffa骨折，主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，大多數(shù)采用前入路松質(zhì)骨螺釘由前向后固定，且取得了良好療效。筆者結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，對近年來治療的Hoffa骨折病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2002年3月至2013年1月山東省平陰縣中醫(yī)院骨科收治的10例hoffa骨折患者，男性6例，女性4例；年齡20～68歲，平均44歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷1例，撞擊傷2例，均為高能量暴力所致，均為閉合骨折，伴內(nèi)、外側(cè)半月板損傷各1例，本組病例中無合并同側(cè)或?qū)?cè)的肢體骨折及交叉韌帶損傷者，全部為新鮮骨折。

1.2 手術(shù)方法持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，屈膝30°，沿髕旁前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，牽開髕骨以暴露骨折線，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，將骨折整復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位后自前上向后下打入2枚直徑2mm導(dǎo)針，盡量與骨折線垂直，深度達(dá)到對側(cè)軟骨下骨，術(shù)中C臂機(jī)攝片位置好，沿導(dǎo)針鉆入2枚直徑6．5mm空心拉力螺釘固定，進(jìn)針點(diǎn)盡量位于股骨髁側(cè)面以避開關(guān)節(jié)軟骨，必要時(shí)將螺釘尾部埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，釘?shù)拈L度以螺紋超過骨折線為宜。去除臨時(shí)固定，于股骨髁后側(cè)放置抗滑鋼板，以保證至少1枚螺釘于冠狀面固定骨折塊，采用標(biāo)準(zhǔn)方法固定。對于LetenneurⅡ型骨折，由于骨折片往往很小，抗滑鋼板固定會(huì)有一些困難，但仍盡量使用抗滑鋼板固定，以對抗縱向剪切力。2例半月板損傷患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)予行半月板成形術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后患者均以石膏托伸直位固定，常規(guī)置負(fù)壓引流24 h，拔管后進(jìn)行肌肉的等長收縮鍛煉，同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液2mL，以后每周注射1次共3～5次，間歇期行自主練習(xí)，1周后改膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具固定并允許膝關(guān)節(jié)微動(dòng)。利用cPM機(jī)進(jìn)行鍛煉，每次更換敷料時(shí)全范圍被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)1～2次，4周后持雙拐患肢免負(fù)重下地行走，12周后骨性愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)采用Letenneur功能評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效，根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、疼痛和輔助行走4個(gè)指標(biāo)將結(jié)果分為3個(gè)等級，對患者進(jìn)行評價(jià)，其中5例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞120°，無不穩(wěn)定及疼痛；4例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞100°，無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定疼痛；2例合并半月板損傷者關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°，行走后無疼痛。

2 結(jié)果

本組隨訪6～24個(gè)月，平均8個(gè)月，所有骨折均已愈合，無骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂者，無股骨髁缺血壞死者，7例患者已取出內(nèi)固定，無再骨折者。愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月，平均3.5個(gè)月，按照Letenneur等的hoffa骨折術(shù)后恢復(fù)評估系統(tǒng)綜合評價(jià)：優(yōu)良8例，可2例，差0例。

3 討論

Hoffa骨折屬比較少見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Hoffa骨折多因屈膝時(shí)股骨髁受到高能量軸向應(yīng)力伴內(nèi)、外翻應(yīng)力作用所致，常合并半月板、交叉韌帶及鄰近部位損傷。Hoffa骨折不是關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶的撕脫性骨折，而是膝關(guān)節(jié)在高度屈曲時(shí)軸向負(fù)荷作用當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時(shí)，軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部，同時(shí)遭受前后向直接暴力及內(nèi)、外翻應(yīng)力的沖擊，這可能是Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制，通常見于青壯年，此型骨折保守治療效果差，并發(fā)癥多。筆者認(rèn)為，術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，行X線檢查、CT、MRI檢查等明確骨折的類型，了解有無半月板、交叉韌帶及脛骨平臺、髕骨骨折等。充分的術(shù)前準(zhǔn)備有利于制定出詳盡的手術(shù)方案，有學(xué)者［1-5］提出應(yīng)用松質(zhì)骨拉力螺釘結(jié)合抗滑鋼板固定Hoffa骨折，其優(yōu)點(diǎn)是多平面固定骨折，較單純螺釘固定更為堅(jiān)強(qiáng)；增加了骨折塊抗滑動(dòng)及抗扭轉(zhuǎn)的能力，限制了其移動(dòng)，避免了骨折Ⅱ期復(fù)位丟失，可降低骨折不愈合的發(fā)生率。李衛(wèi)華等［2］進(jìn)行的生物力學(xué)研究證明2枚骨螺釘配合抗滑動(dòng)鋼板的最大負(fù)荷力明顯強(qiáng)于單獨(dú)使用2枚松質(zhì)骨螺釘。體會(huì)：（1）術(shù)中屈膝關(guān)節(jié)可減輕腓腸肌和后關(guān)節(jié)囊的張力，便于顯露，并使腘窩中主要血管、神經(jīng)松弛，以免損傷。通常選用側(cè)方切口進(jìn)行；（2）手術(shù)應(yīng)盡量由前向后置入螺釘，并盡可能位于側(cè)面，以避免露于骨表面的釘尾對相應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨造成傷害；（3）術(shù)中要注意骨塊上軟組織的保護(hù)，過多的軟組織剝離易造成骨折塊缺血壞死、骨不愈合；（4）抗滑鋼板選用重建或T型支撐鋼板，塑形相對準(zhǔn)確，以確保鋼板貼附于髁部，托起或支撐骨折塊［4］；（5）固定鋼板的螺釘應(yīng)做到多向、堅(jiān)強(qiáng)，盡量于目標(biāo)骨塊中置入最大數(shù)量的螺釘，而且固定鋼板的螺釘與矢狀位方向拉力螺釘在不同平面；（6）對于合并有半月板、交叉韌帶損傷術(shù)中要積極處理，以減少術(shù)后并發(fā)癥；（7）術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、防止關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織的形成、支持軟骨愈合的作用?；斡?、骨不連和關(guān)節(jié)退變是影響關(guān)節(jié)功能的最大問題；（8）通過有效的固定，以及術(shù)后的外固定是預(yù)防畸形的有效方法，對于骨折壓縮導(dǎo)致的骨缺損必要時(shí)可行Ⅰ期自體骨植骨。（9）骨質(zhì)疏松病例的內(nèi)固定會(huì)更加困難，單純使用拉力螺釘可能并不能達(dá)到充分固定，因此有可能需要加用支撐鋼板進(jìn)行固定。拉力螺釘固定骨折，以保證斷端接觸良好，應(yīng)避免髁部松質(zhì)骨壓縮，應(yīng)用抗滑動(dòng)鋼板多選用重建或者T型支撐鋼板，塑性良好，可以保證鋼板貼服髁部，已達(dá)到支撐作用。（10）抗滑動(dòng)鋼板從后側(cè)方直接對抗來自前方的剪切力，其抗側(cè)滑或者抗剪切力作用更好。（11）hoffa骨折術(shù)中應(yīng)用螺釘固定不穩(wěn)定者，加以抗滑動(dòng)鋼板，從而使固定更堅(jiān)強(qiáng)，骨折更穩(wěn)定，對于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生?？傊?，抗滑鋼板輔助松質(zhì)骨拉力螺釘固定治療Hoffa骨折療效優(yōu)良，是一種值得推薦的固定方式。正確的手術(shù)入路、解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)有效的固定對膝關(guān)節(jié)功能療效具有決定性作用。

［1］李興華，劉亞波．Hoffa骨折的治療［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：620-625．

［2］李衛(wèi)華，劉亞波，王滿宜．抗滑動(dòng)鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力學(xué)研究［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（9）：850-853.

［3］胡江，王文躍，馮健，等．鎖定鋼板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折［J］．臨床骨科雜志，2012，15（1）：113.

［4］馬獻(xiàn)忠，米豫飛，常守亞．后路空心加壓螺釘結(jié)合抗滑動(dòng)鋼板內(nèi)固定治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：686-687．

［5］徐培，孫杰，袁天祥，等．拉力螺釘輔助抗滑鋼板內(nèi)固定治療Hoffa骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（11）：927-930.

R274.1

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1004-745X（2014）01-0116-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.056

2013-06-20）