張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

痹證的證治經(jīng)驗(yàn)

張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

痹證；證治；經(jīng)驗(yàn)

痹證是由于風(fēng)寒濕熱等外邪侵入人體，閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利、灼熱甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要表現(xiàn)的極為常見(jiàn)的臨床病證。氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻所致肢體關(guān)節(jié)疼痛為痹證之共同特征。該病癥起病緩慢，部分患者開(kāi)始有發(fā)熱、汗出、口渴、咽喉痛、全身不適等癥狀，繼之出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著或腫脹、變形、功能障礙等關(guān)節(jié)癥狀，有漸進(jìn)性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。該病癥可見(jiàn)于任何年齡、性別、種族之群體，尤其是潮濕寒冷、氣候急劇變化的北方地區(qū)更為多見(jiàn)[1]。臨床實(shí)踐中，筆者對(duì)痹證患者認(rèn)清病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)施辨證治療，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)痹證發(fā)病機(jī)制、臨床特征的認(rèn)識(shí)

痹證的發(fā)生原因主要是正氣不足，又感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，以致肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)酸痛、麻木、重著、屈伸不利、關(guān)節(jié)腫大灼熱等癥狀。其中正氣不足，外邪侵入，致使經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)絀急，是痹證發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，本病形成與體質(zhì)的盛衰、氣候條件和生活環(huán)境等有密切關(guān)系。痹證的發(fā)生一般多以素體陽(yáng)氣陰精不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱為外因，初起以邪實(shí)為主，病位在肢體皮肉經(jīng)絡(luò)，久病則多屬正虛邪戀或虛實(shí)夾雜，病位在筋骨或臟腑。故《內(nèi)經(jīng)》有內(nèi)痹和外痹之分，如五臟痹、六腑痹、奇恒之府痹、肢節(jié)痹，反映了痹證的基本內(nèi)容。

酸痛、麻木、重著、屈伸不利、關(guān)節(jié)腫大灼熱則是本病的臨床特征。根據(jù)痹證的臨慶特征，痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、雷諾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)痛、皮肌炎、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎、骨軟骨炎、肌肉勞損等疾病。其發(fā)生機(jī)制主要是患者內(nèi)環(huán)境紊亂，加之外界環(huán)境的影響，感染致病微生物以及發(fā)生免疫反應(yīng)，使局部血液供應(yīng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生改變，從而出現(xiàn)了痹證的諸多表現(xiàn)。

2 對(duì)痹證診斷辨證及治法的認(rèn)識(shí)

2.1 對(duì)痹證的診斷

臨床實(shí)踐中，應(yīng)按中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治原則，根據(jù)四診所得臨床癥狀和體征。同時(shí)，不要放棄現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)、診斷、治療措施，這對(duì)盡快徹底治愈疾病是有益的。另外，應(yīng)與痿證相鑒別：痿證的病機(jī)為五臟精血虧損，無(wú)以灌溉周流，經(jīng)脈失養(yǎng)，關(guān)鍵在于“痿弱不用”；痿證以手足軟弱無(wú)力、患肢枯萎瘦削為特征，重者手不能握物，足不能任地，但肢體關(guān)節(jié)一般不疼，且多見(jiàn)于下肢，二者不難鑒別。

2.2 對(duì)痹證的辨證

先辨虛實(shí)，再辨感邪的主次。所謂辨痹證的虛實(shí)，就是辨明在某一病理階段上是正氣不足以抗邪，還是感邪太強(qiáng)超過(guò)了人體的適應(yīng)能力。一般來(lái)說(shuō)，新病初起多以邪實(shí)為主，久病陳病多以正虛為主。對(duì)于實(shí)證要辨明感邪的主次，風(fēng)邪為主表現(xiàn)匆行痹-痛無(wú)定處，寒邪為主表現(xiàn)為痛痹-痛有定處，濕邪為主表現(xiàn)為著痹-關(guān)節(jié)肢體重著不舉，熱盛表現(xiàn)為熱痹-痛處灼熱紅腫。數(shù)邪兼挾為病可表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹，也可表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹。正虛者可表現(xiàn)脾虛不能勝濕，不能主肌肉，也可表現(xiàn)肝虛不能藏血、養(yǎng)筋，也可表現(xiàn)腎虛不能主骨，溫陽(yáng)。另外。尚需辨瘀痰。瘀痰特征是久病不愈、關(guān)節(jié)腫痛以及相應(yīng)的舌苔、脈象。由于病邪深入，治療上已非一般祛風(fēng)祛濕法所能奏效，故辨有無(wú)瘀痰，對(duì)于不治療痹證病程較長(zhǎng)者有重要價(jià)值[2]。

2.3 痹證的治法

臨床實(shí)踐中，應(yīng)把活血通絡(luò)貫穿始終，這是謹(jǐn)守痹證閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢的病機(jī)而言。對(duì)于實(shí)證，要根據(jù)感邪主次，立法也當(dāng)各有側(cè)重。風(fēng)勝者當(dāng)先祛風(fēng)，寒勝者主以散寒；濕勝者當(dāng)先化濕、利濕、燥濕并用；熱勝者當(dāng)清熱。對(duì)于虛證應(yīng)辨明氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，分別采取補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)等法，同時(shí)落實(shí)到臟腑。對(duì)于久病久治不效，虛實(shí)挾雜之證，更當(dāng)審清主次輕重，或重在祛邪，或重在補(bǔ)虛，或祛邪與補(bǔ)虛并重。不少痹證呈不規(guī)則的發(fā)作性，在發(fā)作期間應(yīng)以祛邪為主，在靜止期間應(yīng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)補(bǔ)肝腎為主。痹證以疼痛為主要癥狀，其病機(jī)是氣血阻閉不通，不通則痛。所以，宣通是各型痹證的共同治法。但是，宣通之法各不相同，但目的在于使邪有出路、氣血流暢，則痹證可愈。

3 典型病例

3.1 病例1：患者女性，19歲。2009年4月30初診，主因咽痛，1周來(lái)肢體酸痛，沉重乏力、心煩、口渴不欲飲水。體格檢查：膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)灼熱紅腫，T37.8 ℃，舌紅苔膩微黃，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13×109/L，ESR55 mm抗“O”1∶800 U。中醫(yī)診斷，鳳濕熱痹（鳳濕性關(guān)節(jié)炎。治法：清熱化濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方選四妙丸加味，藥用黃柏10 g、蒼術(shù)15 g、薏米30 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、雞血藤15 g、秦艽10 g、蒲公英30 g、連翹12 g、防風(fēng)6 g、甘草10 g。每日1劑，水煎分2次服。并囑用青霉素160萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，2次/天，臥床休息1周。

按上法治療10 d后，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，T36.4 ℃，仍有肢體酸楚，沉重，舌苔白膩，脈緩，辨證屬熱勢(shì)雖衰，但濕邪粘滯，仍守清熱化濕、活血通絡(luò)之法，并輔以健脾益氣，補(bǔ)肝益腎之品。藥用黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、防己6 g、雞血藤15 g、川芎12 g、白術(shù)6 g、陳皮6 g、升麻6 g、蒲公英15 g、連翹12 g、薏米15 g、川斷12 g、桑寄生12 g、懷牛膝12 g、甘草10 g，生姜、大棗為引。每日1劑，水煎分2次服。守此方案治療半月，患者關(guān)節(jié)腫痛等證消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

3.2 病例2：患者男性，71歲，退休干部，2012年12月8日以雙下肢疼痛，活動(dòng)不利半月就診。自述下肢疼痛已有20余年，每遇陰雨、寒天加重，近半月來(lái)因氣溫驟降自感兩小腿肌肉麻木酸痛，夜間尤甚，得溫稍減。查體見(jiàn)雙足輕微浮腫，顏色紫暗，下肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊。中醫(yī)診斷寒痹（雷諾病）。治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。方選陽(yáng)和湯加味，藥用熟地30 g、鹿角膠（佯化）10 g、炮姜6 g、肉桂3 g（為末沖服）、細(xì)辛3 g、升麻6 g、白芥子6 g、川芎12 g、紅花6 g、白芍30 g、甘草15 g。每日1劑，水煎分2次服。并囑其采取提高室溫及采取自身保溫措施?；颊叻?劑后即感周身微有汗出，下肢轉(zhuǎn)溫，當(dāng)夜疼痛明顯減輕。又守方治療7 d，諸癥減輕，活動(dòng)靈便。

為鞏固療效改投下劑：生附子6 g、細(xì)辛3 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、甘草10 g、白酒500 mL浸泡24 h后，每天早晚各服50 mL，長(zhǎng)期飲用，一冬天未復(fù)發(fā)。

4 體 會(huì)

痹證記載首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹?！睆堉倬胺Q(chēng)痹證為歷節(jié)病，其創(chuàng)甘草附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯，至今仍是臨床常用的有效方劑。宋代嚴(yán)用和又將痹證另立熱痹一門(mén)，治療上采用甘寒、苦寒藥和地龍、蜈蚣等動(dòng)物藥。《醫(yī)學(xué)心悟》對(duì)于痹證的治法做了概括：治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通，寒則凝寒，通則不痛，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足無(wú)頑麻也。“提出了痹證治療應(yīng)主次分明，適當(dāng)采用祛風(fēng)、除濕、散寒外，還應(yīng)分別參以補(bǔ)血、補(bǔ)火、健脾補(bǔ)氣，這些治療原則至今仍為醫(yī)家所借鑒。《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》等書(shū)，收載了較多的治療痹癥的方劑，如獨(dú)活寄生湯首載于《備急千金要方·諸風(fēng)》。

痹證初起，邪實(shí)而正未大虛，病情較淺，一般經(jīng)正確及時(shí)的辨證治療多能治愈。如失治誤治，邪戀日久，深入經(jīng)絡(luò)臟腑，引起種種病變，治療非常棘手。因此，及早治療是防止本證轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵所在。痹證證候復(fù)雜多變，且因人而異。抓住病機(jī)要點(diǎn)和臨床特征，以辨虛實(shí)為綱，辨感邪為主次為目，就可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，認(rèn)清證候本質(zhì)。在治療上務(wù)必謹(jǐn)守病機(jī)，做到法隨證立，方從法出，靈活加減。大凡新病、初病多以感邪為主，治也以法邪為法，但應(yīng)辨明感邪主次和兼挾情況。法邪之后不能康復(fù)全功者，當(dāng)酌以補(bǔ)正，做到證變法亦變。在遵守中醫(yī)辨證論治原則的同時(shí)，又可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、治療疾病的方法，做到辨證與辨病相結(jié)合，定能提高療效[3]。

在日常的臨床實(shí)踐中，要做好痹證預(yù)防的健康教育工作。①注意改善工作生活環(huán)境，注意防潮防寒，避免寒濕之邪侵入機(jī)體。勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，汗出勿當(dāng)風(fēng)吹，里衣汗?jié)裰蠹皶r(shí)換洗，保持墊褥、被蓋清潔干燥?；颊呔幼〉姆块g應(yīng)當(dāng)通風(fēng)、干燥、向陽(yáng)，保持空氣新鮮。②加強(qiáng)個(gè)體調(diào)攝，做到房事有節(jié)、飲食有常、勞逸結(jié)合、起居作息規(guī)律，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抵抗力。③注意即病后及時(shí)徹底治療，病情較重或出現(xiàn)全身癥狀者應(yīng)臥床休息。

[1] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1991.

[2] 南征.中醫(yī)藥繼續(xù)教育教材(內(nèi)科分冊(cè))[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1994.

[3] 邱德亮.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)臨床技術(shù)骨干培訓(xùn)教材[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2006.

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