馬和平

（河南濟源鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河南 濟源 459000）

高齡患者髖部骨折手術(shù)的療效觀察

馬和平

（河南濟源鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河南 濟源 459000）

目的研究高齡患者髖部骨折手術(shù)治療的方法以及術(shù)前處理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。方法對107例高齡（76歲以上）髖部骨折的手術(shù)方式的選擇及術(shù)前、術(shù)后處理措施進(jìn)行分析、匯總。結(jié)果107例患者均順利通過手術(shù)，其中5例患者療效欠佳，其余均取得了良好效果。結(jié)論高齡髖部骨折的患者應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病及合并癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)治療，術(shù)后積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

高齡；髖部骨折；手術(shù)；療效觀察

社會逐步進(jìn)入人口老齡化，老年髖部骨折患者的發(fā)病率也在逐年上升，髖部骨折已嚴(yán)重影響了老年人的健康狀況及日常生活質(zhì)量，具有較高的病殘率及病死率。在保證臨床治療效果的同時，要積極做好隨訪工作，關(guān)注髖部骨折術(shù)后長期功能狀態(tài)的恢復(fù)情況。術(shù)后長期隨訪表明人工髖關(guān)節(jié)置換是目前治療老年移位性股骨頸骨折最有效的治療方法[1]。老年髖部骨折根據(jù)不同的骨折類型采取不同的治療方法，可以選擇復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅能夠盡快緩解患者的疼痛，糾正畸形，也能較快恢復(fù)患者的運動功能，使患者早期下床活動，提高老年患者的生活質(zhì)量，獲得較長時間的療效。但由于患者年齡普遍較大，多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，臟器功能差，術(shù)后恢復(fù)時間長，易并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、血栓性疾病、心腦血管疾病及應(yīng)激性潰瘍等，術(shù)前要對患者的身體狀況進(jìn)行全面評估，選擇最合適的治療方法，掌握有效的治療時機，術(shù)后采取積極的治療措施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年2月至2013年10月收治髖部骨折107例，其中男48例，女59例，年齡76～92歲。平均年齡81歲；其中股骨頸骨折49例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例，受傷時間在1～7 d。手術(shù)時間在入院后2～5 d。107例患者中合并高血壓者82例，糖尿病者79例，腦血管病6例，冠心病3例，貧血2例，慢性肺心病3例。

1.2 手術(shù)方式

股骨頸骨折中，采用空心螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4例，人工股骨頭置換32例，全髖關(guān)節(jié)置換13例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用外固定器固定3例，切開復(fù)位動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定16例，股骨近端解剖型及鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)39例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，行心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度等，細(xì)心觀察患肢的末梢循環(huán)；常規(guī)抗凝血治療，繼續(xù)治療術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病，必要時請?？茣\協(xié)同處理基礎(chǔ)疾??；患肢置外展位，術(shù)后早期行下肢肌肉收縮和足、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后3 d逐步增加髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的活動，7 d后可坐與床上，對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者鼓勵其扶床站立，進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重訓(xùn)練；增加營養(yǎng)，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡；與護(hù)理人員協(xié)作，做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、各類管道護(hù)理和心理護(hù)理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié) 果

47例患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、有效麻醉和術(shù)中的精細(xì)操作以及手術(shù)后的正確處理，安全度過圍手術(shù)期，無意外發(fā)生。圍手術(shù)期發(fā)生上呼吸道和肺部感染4例，泌尿系感染3例，下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后低血糖2例，腦梗死1例，一過性譫妄7例，經(jīng)過積極治療，均恢復(fù)良好。

3 討 論

近年來，國內(nèi)外學(xué)者均傾向于手術(shù)治療高齡髖部骨折，手術(shù)治療病死率比保守治療的病死率明顯降低，在0.83%～0.9%[2]。

3.1 術(shù)前健康狀況評估

高齡患者身體狀況差異很大，多數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病等，手術(shù)創(chuàng)傷可使原有的基礎(chǔ)病加重，影響髖部骨折的恢復(fù)，因此術(shù)前必須對患者的身體狀況進(jìn)行全面評估，詳細(xì)了解患者受傷前的精神狀況和生活自理能力，進(jìn)行詳細(xì)、全面的檢查，積極治療合并的疾病，盡可能改善各臟器功能，縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，有文獻(xiàn)報道[3]，推遲固定超過3 d，術(shù)后1年內(nèi)病死率增加1倍。本組病例中合并有基礎(chǔ)疾病者，經(jīng)過內(nèi)科會診、提出治療方案，經(jīng)過調(diào)整后基本狀況均達(dá)到改善。

3.2 手術(shù)時機的選擇

高齡髖部患者手術(shù)時機的選擇應(yīng)從最有利于患者的恢復(fù)角度考慮。若是在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，手術(shù)越早越好，防止因臥床引起其他并發(fā)癥而延誤最佳手術(shù)時機。Cassletto等[4]提出髖部骨折患者當(dāng)天行合適的手術(shù)治療，1年生存率明顯高于非當(dāng)天手術(shù)的患者，這種優(yōu)勢在80歲以上患者中尤為顯著。 術(shù)前準(zhǔn)備時間不宜超過7 d，避免在受傷后15 d左右（10～20 d）進(jìn)行手術(shù)，因此階段為肺栓塞的多發(fā)段。

3.3 麻醉方法的選擇

首先對患者進(jìn)行ASA評分對麻醉風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)評估情況和患者身體狀況，選用對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小、安全的麻醉方法。氣管插管全麻能夠維持良好的血氧飽和度，便于搶救等優(yōu)點，結(jié)合ASA評分如果患者能夠耐受，最好選擇全麻；若患者骨折穩(wěn)定，采用空心釘復(fù)位固定或外固定支架者，也可選用聯(lián)營外麻醉。

3.4 手術(shù)方式的選擇

根據(jù)骨折類型和患者身體狀況，選擇合適的手術(shù)方式，以固定簡單可靠、手術(shù)時間短，能夠早期下床活動為原則。梁雨田教授[5]認(rèn)為，對90歲以上患者的髖部骨折，治療的主要目的不在于骨折如何復(fù)位固定，而在于患者如何能早期下床，因為有相當(dāng)一部分患者在骨折內(nèi)固定后需要一定時間的臥床，可能未等到骨折愈合就被并發(fā)癥奪去了生命。

3.5 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

對高齡髖部骨折的患者，采取任何手術(shù)治療的方法，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，評估患者的身體狀況，認(rèn)真進(jìn)行提體格檢查和實驗室檢查，綜合判定患者能否耐受手術(shù)。以下幾種情況可以考慮手術(shù)治療：①若患者無明顯的心肺功能疾患，精神狀況可以，飲食基本正常；②或者血糖正?；蚩刂屏己?，無其他器質(zhì)性病變；③受傷前整體身體狀況可以，生活基本能夠自理。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥的防治

①肺部感染的預(yù)防。由于術(shù)后活動減少，加上老年人常合并有由于肺心病，咳嗽及咳痰能力減弱，易并發(fā)肺部感染。術(shù)后要鼓勵患者多進(jìn)行有效咳嗽，必要時采取霧化吸入，應(yīng)用化痰、祛痰合劑，促進(jìn)痰液及時排出。護(hù)理上要鼓勵患者在床上深呼吸，多拍背，有效清理呼吸道，同時保持房間空氣新鮮，預(yù)防呼吸道感染。②泌尿系感染的預(yù)防。由于年齡大，術(shù)后多留置尿管，期間要鼓勵患者多飲水，經(jīng)常變換體位，早期拔除尿管，做好會陰部的護(hù)理，保持清潔。③深靜脈血栓的預(yù)防。高齡髖部骨折的患者，常合并有多臟器、多系統(tǒng)的生理性退變，加上術(shù)后長時間的臥床而血液處于高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成是骨科患者常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]。特別是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中長時間處于被動體位，術(shù)后臥床，下肢活動減少，靜脈回流緩慢，容易形成下肢靜脈血栓。術(shù)后要抬高患肢，按摩患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮及足部、踝關(guān)節(jié)的活動，必要時使用抗凝藥物，如低分子肝素，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成。

3.7 術(shù)后譫妄的預(yù)防

術(shù)后譫妄發(fā)生的原因可能有以下幾種：①高齡、創(chuàng)傷；②傷前曾有腦血管疾病史；③術(shù)前服用治療心血管疾病藥物，如利尿藥、抗心律失常藥等；④糖尿病患者服用降糖藥物；⑤傷前有精神疾病史。王新德[7]按發(fā)生時間將手術(shù)后譫妄分為兩種，一是手術(shù)后當(dāng)日發(fā)生，可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)；另一是術(shù)后1～5 d內(nèi)發(fā)生。術(shù)后譫妄多為急性發(fā)作，患者表現(xiàn)為注意力不集中，思維混亂、意識障礙等。一旦發(fā)現(xiàn)以上癥狀，要盡早進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，排除腦部疾病，及時處理。

總之，對高齡髖部骨折的高齡患者應(yīng)盡早手術(shù)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉和手術(shù)方式積極、有效，術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極預(yù)防，對并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，確保手術(shù)效果。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:677.

[2] 張秉齋.權(quán)衡老年人外科手術(shù)的利弊[J].國外醫(yī)學(xué)·老年學(xué)分冊, 1996,1:47.

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[6] 李秀娥,祝維秋.人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折35 例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(10):118-119.

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1671-8194（2014）23-0094-02