李麗艷

湖北天門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 天門 431700

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重型腦干出血患者行顯微外科治療的圍手術(shù)期護(hù)理

李麗艷

湖北天門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 天門 431700

腦干出血；圍手術(shù)期；護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

腦出血是常見疾病之一，病死率較高[1]。在腦出血類型中，腦干出血發(fā)病率雖然僅為10%左右，但致死率卻高達(dá)50%[2]。臨床一般認(rèn)為出血量>5 mL即為重型腦干出血[3]。即使患者經(jīng)過搶救成功，但預(yù)后普遍較差，病死率則更是高達(dá)80%以上[4]。為此，加強(qiáng)重型腦干出血患者圍手術(shù)期護(hù)理對于改善患者預(yù)后、提升患者生存質(zhì)量具有重要意義[5]。我院近年來對顯微外科治療的重型腦干出血患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2009-08-2013-02收治的重型腦干出血患者35例，男24例，女11例；年齡37～71歲，平均52.6歲。所有患者均伴有不同并發(fā)癥：伴高血壓23例，冠心病7例，糖尿病5例，腎功能不全2例。患者起病到手術(shù)時間4 h～6 d，平均1.7 d。所有患者入院后，均有深度意識障礙。GCS評分，7分7例，6分10例，5分15例，4分3例。針尖樣瞳孔32例，瞳孔不等大3例。呼吸不規(guī)則17例，去皮質(zhì)強(qiáng)直27例，中樞性高熱10例，8例上消化道出血。

1.2 治療方法 所有患者均行頭顱CT檢查，其中33例行三維重建掃描?；颊叱鲅阅X橋?yàn)橹?9例。血腫破入第四腦室16例，合并腦積水20例。根據(jù)多田公式計算，腦干血腫量5～17 mL。血腫位于中線或中線旁25例，偏于一側(cè)10例。所有患者均行顯微手術(shù)直接清除血腫。根據(jù)患者情況，手術(shù)入路選擇顳下入路或枕下正中入路。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理：由于重型腦干出血患者存在較深的意識障礙，而且多屬于急診患者，家屬緊張、焦慮情緒十分明顯。因此，術(shù)前心理護(hù)理主要針對患者家屬進(jìn)行。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，組織有關(guān)的護(hù)士和醫(yī)師與家屬進(jìn)行溝通，重點(diǎn)向家屬講解有關(guān)操作和注意事項(xiàng)，贏得家屬的支持，消除家屬的緊張和焦慮情緒，從而給醫(yī)生和護(hù)士的治療創(chuàng)造一個較好的環(huán)境。

2.1.2 一般護(hù)理：積極進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備。包括手術(shù)野備皮、抽血檢驗(yàn)、抗生素皮試、手術(shù)備血、儀器開啟等。同時，準(zhǔn)備各項(xiàng)藥品、器具等。根據(jù)急診預(yù)案，分配人員、確定醫(yī)護(hù)人員的分工，避免手術(shù)中因?yàn)榉止げ幻鲗?dǎo)致的意外。由于重型腦干出血患者幾乎均存在嚴(yán)重的意識障礙，而且伴嘔吐、舌后墜等嚴(yán)重影響患者呼吸和通氣的情況，因此，應(yīng)對患者進(jìn)行口腔異物處理，保持呼吸道通暢。對有吸氧需要的患者進(jìn)行吸氧。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中要密切觀察患者的生命體征，并保證有關(guān)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)正常。醫(yī)生和護(hù)士則要根據(jù)急救預(yù)案，各司其職、各負(fù)其責(zé)，做好本職工作。同時，做好留置尿管等處理工作。在手術(shù)完成后，有關(guān)負(fù)責(zé)人員要按照自己的職責(zé)約束，做好善后工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征觀察：重型腦干出血患者在術(shù)后24 h易再次出血并危及生命。為此，加強(qiáng)生命體征的觀察對于提升患者治療效果具有重要意義。術(shù)后24 h內(nèi)，要求家屬和護(hù)士對患者的神志、瞳孔、呼吸和血壓等生命體征情況的變化進(jìn)行密切觀察。如果發(fā)生異常及時處理。為避免血壓急劇上升，需要在術(shù)后使用硝普鈉或硝酸甘油控制血壓。在使用藥物控制血壓過程中，注意根據(jù)患者個體情況決定藥物的有效濃度等，同時密切觀察患者的血壓變化情況，避免患者血壓急劇變化導(dǎo)致繼發(fā)性再出血，加重病情。就本組資料而言，所有患者經(jīng)過有效的降壓措施，血壓均得到很好的控制。

2.3.2 呼吸道管理：本組16例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，采用了呼吸機(jī)輔助呼吸。在呼吸機(jī)輔助呼吸的過程中，采取合適的體位，以保持通氣的有效性。同時，注重呼吸道的濕化和霧化，促進(jìn)痰液的排出。必要時進(jìn)行吸痰。每次吸痰以10 s為宜，不宜超過15 s。并就吸出的痰液進(jìn)行觀察分析。

2.3.3 藥物使用和管理：甲基強(qiáng)的松龍和納洛酮是腦干出血患者術(shù)后常用藥物。由于使用劑量較大，存在一定的不良反應(yīng)。為此，在劑量方面，根據(jù)患者情況動態(tài)調(diào)整，盡量減少不良反應(yīng)。同時，加強(qiáng)藥物使用管理，維持藥效。

2.3.4 引流管管理：注意引流管是否有滲漏等情況，同時，密切觀察引流袋中的引流液顏色和劑量。如果顏色加深或劑量加大，要進(jìn)行深入分析，及早處理，改善患者的預(yù)后。

2.3.5 并發(fā)癥護(hù)理：高熱和上消化道出血是重型腦干出血患者常見的并發(fā)癥。本組10例出現(xiàn)中樞性高熱，均采取物理降溫。在常規(guī)的酒精擦浴、溫水擦浴不能起效的情況下，使用冰帽、冰毯等進(jìn)行處理。如果降溫效果依然不理想，則配合使用冬眠合劑。在高熱護(hù)理中，密切觀察患者的體溫。本組6例患者出現(xiàn)上消化道出血。對于出血患者禁食。在出血停止后進(jìn)流食，并逐步改為半流食。

2.3.6 飲食和血糖監(jiān)測：血糖升高是腦干出血患者常見的并發(fā)癥。為此，必須要進(jìn)行血糖監(jiān)測。血糖監(jiān)測采取常規(guī)監(jiān)測，包括三餐前和三餐后2 h、睡前血糖。患者血糖控制在正常范圍內(nèi)停止監(jiān)測。在飲食控制方面，本組所有患者術(shù)后6 h常規(guī)鼻飼。并根據(jù)患者的康復(fù)情況，逐步進(jìn)食半流食。

3 結(jié)果

35例患者中，33例患者經(jīng)過1次手術(shù)，成功清除全部血腫。另外2例患者因再出血行2次手術(shù)。本組術(shù)后7 d，6例清醒，術(shù)后3個月內(nèi)清醒或部分恢復(fù)意識12例。術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例。33例存活患者隨訪6個月～3 a，生活自理6例，部分自理8例，清醒但無自理能力7例，微弱意識3例，植物生存6例，死亡5例，死因均為其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

4 討論

腦干作為人體生命中樞，對于人的精神意志具有重要意義。腦干出血尤其是重型腦干出血致死、致殘率極高。很多患者即使經(jīng)過搶救，能維持生命，但要完全恢復(fù)意識難度極大。尤其是重型腦干出血患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理更具有意義。我院在重型腦干出血患者圍手術(shù)期護(hù)理中，不僅注重患者的術(shù)前護(hù)理，而且也加強(qiáng)了對患者的術(shù)后護(hù)理，通過采取針對性的護(hù)理，有效減少各類并發(fā)癥，明顯改善了患者預(yù)后。但由于重型腦干出血的危害性，目前在患者意識和自理能力恢復(fù)方面還存在較多的難題。即使如此，通過加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期的護(hù)理，可以更好改善患者的預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。至于如何進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

[1] 楊成勇,周飛鵬,熊云彪.腦干腫瘤的顯微外科治療及圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(15)：1 381-1 382.

[2] 周毅,敖祥生,黃星,等.顯微外科治療重型腦干出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,201,15(12)：721-723.

[3] 張玲，孫林.重型腦干出血患者行顯微外科治療的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(2)：71-73.

[4] 李浩，李國平，游潮.高血壓腦干出血顯微手術(shù)治療21例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007,23(12)：944-945.

(收稿2013-07-05)

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