劉海瑛 王 妍 阿艷妮

（山東青島市婦兒醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

輸卵管妊娠病灶清除術并行管腔內(nèi)防粘連導絲植入術及輸卵管重建術的手術設計

劉海瑛 王 妍 阿艷妮

（山東青島市婦兒醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

目的 探討輸卵管妊娠患者在施行妊娠病灶清除術時行輸卵管管腔內(nèi)防粘連導絲植入術并行相應類型的輸卵管重建術的手術可行性及其手術設計方案。方法 對術中每一步驟所需的條件做詳細可行性分析并設計出相應的手術細節(jié)，對手術難點重點找出可行性解決方法并詳述。結果 有生育要求輸卵管妊娠患者保守手術后，管腔內(nèi)放置防粘連導絲可有效改善輸卵管術前通而不暢及術后粘連加重，術中輸卵管窗口縫合術或已破裂病灶段切除后兩斷端吻合術有改善單純開窗術后輸卵管解剖結構改變、患處管腔粘連、創(chuàng)面與周圍組織粘連所致繼發(fā)性患側輸卵管不通可能。結論 輸卵管炎癥、多次的宮腔、盆腔手術操作以及所誘發(fā)的炎性改變等均可致輸卵管妊娠發(fā)病率明顯增加，治療原發(fā)病，降低再次異位妊娠發(fā)病率及增加日后正常受孕概率是今后研究的重點。

輸卵管妊娠；導絲置入；輸卵管重建；超聲引導下通液

異位妊娠（EP）是早孕高危并發(fā)癥之一，以往 EP 手術治療的傳統(tǒng)標準術式是開腹輸卵管切除術，近年來，隨著保守手術成為手術治療 EP 的首選方案，對希望保留生育功能且具備手術條件的輸卵管妊娠患者，常采用腹腔鏡下開窗取胚術，而取胚后對輸卵管創(chuàng)面不予縫合，此手術方案對保留患側輸卵管血運功能及術后不影響卵巢供血功能方面，手術創(chuàng)傷小且術野清晰、積血清除完全、術后粘連可能輕等方面有了明顯改進，以及保留輸卵管后為患側輸卵管再利用增加機會[1,2]。然而輸卵管術后管腔解剖結構改變及患處管腔粘連、創(chuàng)面與周圍組織粘連等使得該側輸卵管很難真正為下次正常妊娠發(fā)揮其應有的功能。本文為改善上述問題嘗試設計了一種手術方案，具體如下。

1 材料與方法

1.1 輸卵管妊娠病灶清除術（未破裂型可術中先行刮宮，防術中使用垂體后葉素后子宮收縮宮腔出血及插管后宮腔出血時間長所致病情不清）。①輸卵管峽部妊娠開窗術加取胚術：于輸卵管病變最突出處，使用針狀電極或單極電凝，沿輸卵管縱軸，系膜對側線性切開1.0～1.5 cm切口，切開速度宜慢，可于切開同時使得管壁血管斷端凝固以一次止血，盡量避免二次雙極電凝夾輸卵管壁止血所造成的管壁大面積損傷致縫合困難甚至局部功能喪失。使用取石鉗抓取妊娠物，切忌暴力，輕柔取胚，防黏膜面出血。局部出血明顯雙擊電凝止血盡量減少夾取、燒灼、損傷面積。最終此步驟關鍵是控制出血、減少黏膜及切面損傷，又不至導致持續(xù)性異位妊娠。②輸卵管妊娠破裂型行患處輸卵管及病灶切除術：術中先行清理腹腔積血及夾閉出血患處，完善穩(wěn)定生命體征處理后，于患側子宮角、宮底及患處附近、患側卵巢門處輸卵管系膜均注入適量稀釋垂體后葉素（垂體后葉素6 IU+生理鹽水30 mL）[3]，于患側輸卵管漿膜下注入生理鹽水（此處術式源于資料，作者認為注入鹽水的點如注入對半量稀釋的垂體后葉素或稀釋的蛇毒血清酶可有效減少分離妊娠狀態(tài)下輸卵管漿肌層時的多量滲血）后橫形或縱形切開，分離鉗分離漿肌層，剪除病灶輸卵管，注意盡量避免傷及系膜血管，如遇明顯出血則用單極點狀短促電凝止血，如分離漿肌層出血多可直接全層一起切除病灶（此處作者認為漿肌層分離適用于非孕期手術，輸卵管妊娠術中妊娠狀態(tài)下分離漿肌層可致滲血不易控制，增加手術難度及時間，而且頻繁止血又會加重輸卵管損傷，行輸卵管全層切斷去除病灶可相對減少出血及損傷，具體情況需術中定奪），并盡可能少切除管組織以免縫合時形成折角[3]。擠出輸卵管遠段積血，用吸管自傘端灌入生理鹽水，證實輸卵管遠段通暢。③輸卵管間質(zhì)部妊娠行患側宮底、宮角，患側輸卵管系膜注射垂體后葉素后縱行切開取胚，同上法止血。④輸卵管傘端妊娠擠出或剝除病灶，后電凝止血，重點難點是止血，如傘端損傷喪失解剖結構，可行傘端重建術。

1.2 輸卵管腔導絲置入術：查閱文獻，輸卵管插管多為介入治療輸卵管不通或通而不暢時用到，或輸卵管重建時插管為端端吻合作支撐隔離用，插管使輸卵管通暢后或術后即取出，而導管常用兒科麻醉導管。這些術式的弊端是插管過程中輸卵管管腔受損傷，或輸卵管原有的炎癥損傷導致拔管后輸卵管愈合過程中再次粘連致不通或通而不暢，術后1個月通液時已不能再通。本文考慮使用1種可吸收防粘連導管插管疏通輸卵管同時置入不取出，待組織自行吸收，吸收過程中輸卵管損傷已愈合，導管吸收后輸卵管不易再粘連。以上是預想理論。但具體到手術有諸多難點。此階段第1步是預防出血：術中切除病灶并斷端止血后行兩端通液，了解余段通暢情況，并通過加壓使通而不暢處疏通，為插管作準備，減少插管過程中出血。如通液過程中出現(xiàn)不通處時，可于局部注射巴曲亭1單位1 mL，（術前1 h全身靜滴巴曲亭1單位100 mL）。第2步是小兒硬膜外管試插入，可邊注入稀釋止血藥物邊插入減少輸卵管黏膜損傷出血，如黏膜出血可行壓迫止血。第3步是邊退管邊注入幾丁糖（幾丁糖有止血、預防感染、促黏膜細胞再生長、防粘連等作用，可協(xié)同防粘連導絲防輸卵管再粘連）。第4步是置入防粘連導絲，先置入傘端后近端（提前評估輸卵管長度，使得導絲長度與輸卵管長度相符，可初步評估插管深度是否已達輸卵管全長），此處如試插管時已曾出血，正式置入防粘連導管時仍易于出血，需嚴格止血?？傊静襟E操作難點是插管過程中管腔出血止血困難、導管插入管壁內(nèi)人為出血、是否可行導管進入宮腔的B超監(jiān)測?？尚行詥栴}難點是防粘連導絲的定制及可臨床使用時間及副作用探討。目前，尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療市場有成熟的防粘連導絲可直接使用，防粘連材料多為液態(tài)及片狀，目前諸多防粘連原料中，可制作成管狀的材料有PLA，其制品如聚乳酸多孔泡沫支架（片狀、管狀、棒狀），孔隙率和孔徑可調(diào)，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)支架的降解時間（殼聚糖是一種天然的生物可降解多糖，具有良好的生物活性，且水解產(chǎn)物呈弱堿性，可以對聚乳酸降解產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物起中和作用，將殼聚糖與聚乳酸進行共混，可以改善材料的親水性／疏水性以及與細胞之間的相互作用及降解性能）[4]。此處的防粘連導管定制及其可用性是關鍵難點，如導管問題短時間內(nèi)無法解決，可試行術中幾丁糖管腔內(nèi)注入防粘連，其作用時間理論上能夠達3周，但是液態(tài)防粘連材料易流失，作用時間并不肯定，所以只能是2～3周后再次幾丁糖插管通液，了解管腔通暢度及補充防粘連，此處如B超可監(jiān)測到補充通液過程成功與否，會相對增加結論肯定性。

1.3 輸卵管重建術：①未破裂型窗口縫合術：妊娠物取出后，如局部出血明顯?？墒褂秒p極電凝止血，否則盡可能不使用電凝。然后以4個0或5個0可吸收線間斷縫合輸卵管漿肌層 2～3針，注意盡量不要穿過輸卵管黏膜層。以免引起輸卵管黏膜瘢痕形成或影響局部纖毛細胞功能。如遇黏膜層出血明顯，雙極電凝止血困難者亦可穿透黏膜縫合止血[1]。②破裂型端端吻合術：此步驟操作不易之處是大持針器小針細線及縫合時需避開黏膜層，重點是縫合時不能造成折角、扭曲、阻塞。孕期卵管血運豐富，漿膜、肌肉層分離后縫合出血會偏多，2層一起縫合可減少出血量、手術時間、電凝損傷組織機會。具體：將斷端管壁修平翻出黏膜，插入導管后，將近、遠端輸卵管靠攏，7/0無損傷線先在黏膜外近端6點對遠端6點縫合打結留線，再在黏膜外依次12、9、3點近端對遠端縫合，必要時可多縫幾針，縫合松緊以不留空隙，組織不崩破、不隆起、不卷曲為宜。吻合后的輸卵管長度均＞5 cm，術畢可防粘連膜包裹吻合處防與周圍組織粘連。③傘端及間質(zhì)部妊娠的取病灶、止血、插管、解剖結構重建，止血是關鍵，方法通上。

1.4 術后輸卵管通暢檢測：于術后1～3個月行 B型超聲監(jiān)測下輸卵管通液試驗（通液可使用幾丁糖），此時已過輸卵管術后水腫期，而碘油造影本身可致碘油不吸收，輸卵管內(nèi)碘油結節(jié)形成，造成阻塞和不孕，且部分文獻提出碘油造影后有3個月內(nèi)不宜妊娠的理論。而 B型超聲監(jiān)測下輸卵管通液則可避免此不良影響。輸卵管縫合術后仍有通而不暢和不通發(fā)生，可能與術中輸卵管開窗后漿膜面存在一定缺失，縫合后管腔狹窄粘連，或與周圍組織粘連，或縫合穿透黏膜層，縫合后形成新的輸卵管折角、扭曲和阻塞等有關[1]（附：醫(yī)用幾丁糖膠是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)經(jīng)過脫N-乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物相容性、可降解性及生物學活性的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)。它可在體內(nèi)完全自然降解，具有廣泛的生物作用和良好的生物安全性。其有以下幾方面特點：①醫(yī)用幾丁糖凝膠具有選擇性促進上皮細胞、內(nèi)皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的雙重生物特性，從而促進組織生理性修復，抑制瘢痕形成，減少組織粘連。②醫(yī)用幾丁糖凝膠具有局部止血及抑制血液纖維蛋白束形成的作用，從而減少因血腫機化而造成的組織粘連。③醫(yī)用幾丁糖凝膠有潤滑性能，能在盆腹腔內(nèi)臟器表面形成膠體網(wǎng)狀結構，起生物屏障作用，并可在體內(nèi)存留3周，有效阻止粘連發(fā)生。④醫(yī)用幾丁糖凝膠為生物制劑，有過敏概率，過敏體質(zhì)者應慎用）[5]。

2 結 果

以設計輸卵管妊娠患者在施行妊娠病灶清除術時，行輸卵管管腔內(nèi)防粘連導絲植入術并行相應類型的輸卵管重建術為目的，對術中每一步驟所需的條件做詳細可行性分析并設計出相應的手術細節(jié)，對手術難點重點找出可行性解決方法并詳述。最終結果是實現(xiàn)：有生育要求輸卵管妊娠患者行輸卵管保留手術后，管腔內(nèi)放置防粘連導絲可有效改善輸卵管術前通而不暢及術后粘連加重，術中輸卵管窗口縫合術或已破裂病灶段切除后兩斷端吻合術有改善單純開窗術后輸卵管解剖結構改變、患處管腔粘連、創(chuàng)面與周圍組織粘連所致患側輸卵管功能進一步下降可能。

3 討 論

3.1 輸卵管妊娠發(fā)病原理及種類：①輸卵管炎癥：是異位妊娠主要病因，包括輸卵管黏膜炎及輸卵管周圍炎，前者可使輸卵管管腔狹窄、堵塞，纖毛功能受損，導致受精卵運行受阻于管腔內(nèi)著床。后者炎性病變在輸卵管漿膜層或漿肌層，易造成輸卵管扭曲，縮窄，蠕動受限，同樣影響受精卵運行。淋病奈瑟菌和沙眼衣原體易致黏膜炎，流產(chǎn)、分娩、上環(huán)、通液等宮腔操作易致周圍炎，結核菌可致結節(jié)性輸卵管峽部炎，最終輸卵管堵塞，或蠕動限制[6]。②輸卵管手術：輸卵管絕育術后、輸卵管妊娠開窗術、輸卵管吻合術、輸卵管粘連分離術等手術后輸卵管通而不暢、蠕動受限等可致輸卵管妊娠概率增加。③輸卵管發(fā)育不良及功能異常：輸卵管過長、肌肉層發(fā)育不良、纖毛功能異常、輸卵管憩室等，及雌孕激素調(diào)節(jié)輸卵管失敗、精神因素致輸卵管痙攣或蠕動失常等均可致輸卵管妊娠。④輔助生育技術：有時助孕技術會因無法完全模擬原有受孕生理環(huán)境及精密激素環(huán)境而增加異常受孕概率。⑤避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器也會因改變宮內(nèi)環(huán)境而增加異位妊娠機會。⑥其他：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等均可因改變輸卵管正常蠕動功能致異位妊娠。

3.2 輸卵管妊娠發(fā)病現(xiàn)狀及目前常規(guī)診療現(xiàn)狀：結合以上所述輸卵管發(fā)病原因及現(xiàn)代人生活現(xiàn)狀，目前輸卵管妊娠發(fā)病率明顯升高也不難理解了，多次的宮腔、盆腔手術操作以及所誘發(fā)的炎性改變等均可致發(fā)病率明顯增加，幸而，現(xiàn)代診療技術日漸先進，多在病灶破裂之前即可初步了解病情。如B超結合血HCG變化情況及臨床癥狀等即可使得該病診斷不太困難，甚至陰道后穹隆穿刺、診斷性刮宮等有創(chuàng)性診斷方法的使用都在日益減少[7]。而重要的是面對如此高的發(fā)病概率，而且很大一部分人群是尚未生育患者，那降低再次異位妊娠發(fā)病率及增加日后正常受孕概率成為研究該病的重點難點。

3.3 輸卵管妊娠目前治療預后及患者訴求。目前輸卵管妊娠治療方案有以下幾種：第一，符合保守治療適應證時：常行MTX結合米非司酮化學藥物殺胚治療，并行血HCG下降、病情穩(wěn)定后中藥活血化瘀促病灶吸收治療。第二，手術治療：同樣符合手術適應證時，手術方式常為輸卵管開窗術加病灶清除術，無生育要求者行患側輸卵管切除術，也有文獻報道有醫(yī)院行輸卵管妊娠病灶段切除后端端吻合術以減少持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及盡可能恢復輸卵管解剖結構的，但非常規(guī)大量使用的手術方案。以上保留卵管手術方案均有共同問題是，術后輸卵管常發(fā)生粘連，再通暢程度嚴重下降，再次患側異位妊娠概率較前更高，或是根本就是患側卵管喪失功能，這成為困擾有生育要求患者的一項重要問題。而輔助生育技術的成功率偏低也使得患者對卵管功能恢復、自然受孕的訴求增加。

3.4 本手術設計要實現(xiàn)目標以及不足：有生育要求輸卵管妊娠患者保守手術后管腔內(nèi)放置防粘連導絲可有效改善輸卵管術前通而不暢及術后粘連加重，但是本手術設計不足之處是：術后輸卵管解剖形態(tài)有所恢復，但是手術及炎性創(chuàng)傷已破壞黏膜纖毛結構及功能，且輸卵管彈性因手術后瘢痕形成致蠕動能力有所下降，這使得輸卵管功能很難恢復原有狀態(tài)。

3.5 輸卵管妊娠手術今后需要繼續(xù)研究的方向：研究輸卵管黏膜纖毛細胞的生長規(guī)律、生長特點、分化生長影響因素是個難題，但是其生長特性的了解會為進一步治療恢復輸卵管功能提供重要條件。故成為輸卵管妊娠治療今后需要繼續(xù)研究的方向之一。

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Tubal Pregnancy Debridement Parallel Anti-adhesion Guide Wire Lumen Implant Design and Surgical Tubal Reconstruction

LIU Hai-ying, WANG Yan, A Yan-ni
(Department of Gynecology, Qingdao Women and Children Hospital, Qingdao 266000, China)

Objective To investigate feasibility and operation design when the patients with tubal pregnancy underwent pregnancy focus debridement, implantated guide wire of preventing tubal adhesion , and corresponding types of tubal reconstruction operation. Method To do a detailed feasibility analysis and design details of operation corresponding to the required for each step of operation conditions ,to find feasible solutions and details for the major difficulties of operation. Results For the the patients with tubal pregnancy having the fertility requirements,implantation guide wire of preventing adhesion in the tubal can effectively improve the preoperative poor communication and postoperative adhesion exacerbation after conservative operation, fallopian window suture or segmental resection and anastomosis of ruptured lesions can improved fallopian tube obstruction caused by tubal anatomy affected, affected part adhesion, wound adhesion with the surrounding tissue after only fenestration. Conclusion Tubal inflammation, repeated uterine cavity, pelvic surgical procedures as well as induced inflammatory changes, etc. can cause significantly increased incidence of tubal pregnancy, treatment of the primary disease, reduce the incidence of ectopic pregnancy and increased again after normal pregnancy probability is future research priorities.

Tubal pregnancy; Implantated guide wire; Tubal reconstruction operation; Ultrasound guided hydrotubation

R714.22

：B

：1671-8194（2014）32-0024-02