黃 偉 張 宏 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

益氣健脾除濕法合用抗真菌藥物治療肺部煙曲霉菌感染1例

黃 偉1張 宏2張曉云2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

肺部煙曲霉菌感染 益氣健脾除濕 抗真菌

1 臨床資料

患某，男性，85歲，因“腰部及雙膝疼痛伴功能障礙”于2012年3月12日收入本院骨科住院，經(jīng)相關(guān)治療出現(xiàn)咳嗽咯痰、胸悶喘促，尾骶部褥瘡形成，經(jīng)會(huì)診后于2012年3月19日轉(zhuǎn)入急診病房治療。癥見：咳嗽、咯白色泡沫痰，語聲低微，胸悶氣促，口唇紫紺，腹脹，飲食少思，小便量少，大便稀溏，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)弱。查體：肺氣腫體征，雙肺呼吸音粗，中下肺可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心律不齊，右膝關(guān)節(jié)腫脹，觸痛，浮髕試驗(yàn)（+），尾骶部形成一約2 cm×3 cm大小皮膚破潰滲液，周圍皮色暗紅。血常規(guī)：WBC 17.26×109/L，N％92.9％，RBC 2.83×1012/L，HGB 82g/L；生化檢查：Crea 131.0 μmol/L，BUN 16.5 mmol/L，TP 49g/L，ALB 20.0g/L；血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：pH 7.10，PCO27.5 kPa，PO223.5 kPa，Lac7.3mmol/L，BE（B）11.6mmol/L，BEecf 12.3 mmol/L，TCO219.1 mmol/L；凝血：PT 12 s，APTT 45 s；心電圖：心律不齊，心房顫動(dòng)，心房率＞350次/min，心室率約100次/min，左室高電壓；胸部CT：慢支炎伴感染，雙側(cè)胸膜腔少量積液。中醫(yī)診斷：（1）肺脹（肺脾兩虛，痰濁阻肺）；（2）關(guān)節(jié)流注。西醫(yī)診斷：（1）慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫，Ⅱ型呼吸衰竭，復(fù)合型酸堿失衡；（2）重度營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良性貧血；（3）急性腎功能不全；（4）高血壓病2級(jí)，高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫；（5）褥瘡Ⅱ°；（6）右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿，哌拉西林舒巴坦及替考拉寧抗感染，蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜，氨溴索化痰，人血白蛋白及同型血漿糾正低蛋白等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)治以宣肺平喘，化痰止咳，方選三拗湯、桔梗湯、栝蔞薤白半夏湯合方，方藥：麻黃15g，杏仁15g，桔梗30g，栝蔞皮30g，薤白15g，法半夏15g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次；香連金黃散調(diào)敷右膝每日1次，七星丹合生肌散褥瘡換藥每日1次。二診（2012年3月23日），患者少神，胸悶氣促未見明顯緩解，咯痰無力，汗出心悸動(dòng)則甚，不思飲食，腹脹，食已更甚，右膝腫痛明顯緩解，尾骶部皮損周圍皮色較前稍淺，仍有滲液，大便溏薄失禁，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。期間多次痰涂片：查見大量真菌，少量到中量革蘭陽性球菌，2次痰培養(yǎng)分離出煙曲霉菌，中量白色酵母菌。修正診斷為中醫(yī)：（1）肺脹（肺脾兩虛，痰濕蘊(yùn)肺）；（2）關(guān)節(jié)流注。西醫(yī)：（1）慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫，Ⅱ型呼吸衰竭，復(fù)合型酸堿失衡；（2）肺部深部真菌感染；（3）重度營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良性貧血；（4）急性腎功能不全；（5）高血壓病2級(jí)，高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫；（6）褥瘡Ⅱ°；（7）右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。調(diào)整治療方案：停用替考拉寧，用兩性霉素B抗真菌（第1日以5 mg兩性霉素B溶于5％葡萄糖注射液50 mL中，5 mL/h靜脈泵入，此后每日增加5 mg至25 mg/d維持），地塞米松減少兩性霉素B不良反應(yīng)，繼續(xù)積極糾正低蛋白。中醫(yī)取法“益氣健脾除濕，托里消毒生肌”，方選參苓白術(shù)散、楂曲平胃散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁：生曬參30g，茯苓20g，炒白術(shù)30g，白扁豆30g，陳皮15g，山藥20g，蓮子15g，薏苡仁30g，砂仁15g，桔梗30g，焦山楂30g，建曲15g，厚樸15g，當(dāng)歸15g，生黃芪30g，炙甘草15g。3劑，每日1劑，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次。3劑后患者諸證較前緩解，守方繼進(jìn)。三診（2012年4月29日），患者咳嗽咯痰、胸悶氣促、少氣汗出癥狀明顯緩解，飲食量基本正常，尾骶部褥瘡新肉已生，右膝關(guān)節(jié)無腫痛，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音，連續(xù)3次痰涂片及培養(yǎng)未見異常，復(fù)查胸部CT：慢支炎、肺氣腫，與3月19日舊片比較，感染基本吸收。調(diào)整治療方案：停兩性霉素B，中醫(yī)治以益氣健脾，除濕和胃，用上方去當(dāng)歸加粳米（炒黃）30g。2012年5月8日患者未訴胸悶氣緊等不適，偶有咳嗽咯痰，飲食睡眠正常，大便不成形日2～3次，小便正常，復(fù)查血常規(guī)、生化及二便常規(guī)未見異常，予以三診方加工為散劑，20g，口服，每日3次，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

近年來深部真菌感染的發(fā)病率逐漸增高，呼吸道是最常見的發(fā)病部位，曲霉菌最為常見，胃腸功能障礙是重要的易感因素。胃腸功能障礙通過多途徑導(dǎo)致免疫低下、營(yíng)養(yǎng)匱乏。感染是導(dǎo)致胃腸功能障礙/衰竭（GIDF）發(fā)生的重要原因，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下是影響疾病轉(zhuǎn)歸的病理關(guān)鍵。肺煙曲霉菌感染多合并GIDF，防治胃腸道功能障礙是治療關(guān)鍵。

胃主受納，脾主運(yùn)化，兩者密切配合營(yíng)養(yǎng)有序吸收，“精、氣、血、津液”化生充足，臟腑之氣才充盛，機(jī)體生長(zhǎng)、抗病、修復(fù)能力方正常，疾病一旦受納和（或）運(yùn)化失常，都將阻斷上述生理過程，輕則功能障礙，甚則結(jié)構(gòu)受損，故稱“存得一分胃氣，便有一分生機(jī)”。

常用抗真菌藥物療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，肝腎損害大，且該病多合并多臟器功能障礙，即便抗真菌有效仍有極高的病死率。“益氣健脾除濕”組方緊扣脾胃為本的中醫(yī)理論，在調(diào)節(jié)患者免疫機(jī)能，增強(qiáng)抗病能力等方面優(yōu)勢(shì)明顯，所選用黃芪、人參等中藥［1-2］，現(xiàn)代研究表明具有減少缺血再灌注損傷，增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受，改善胃腸動(dòng)力等作用，與西藥抗真菌藥物聯(lián)合，既降低抗真菌藥物的毒副作用，又可提高療效縮短病程。

本例老年患者免疫低下，在治療骨關(guān)節(jié)疾病時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病及易患因素的有效干預(yù)和預(yù)防措施不夠。轉(zhuǎn)科后，西醫(yī)予以吸氧，化痰，抗感染，同型紅懸血漿、人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持；中醫(yī)予以三拗湯、桔梗湯、栝蔞薤白半夏湯合方宣肺平喘，化痰止咳促進(jìn)痰液引流以治標(biāo)，4 d后，根據(jù)痰化驗(yàn)結(jié)果，確診為肺煙曲霉菌感染，更換藥物針對(duì)性的加強(qiáng)抗感染力度，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)配合中醫(yī)辨證論治，縮短療程，減輕兩性霉素B副作用?；颊吒啐g久病，肺脾不足，正氣虧虛為本，因虛致實(shí)，辨證為“肺脾兩虛，痰濕蘊(yùn)肺”。方選參苓白術(shù)散、楂曲平胃散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁，取法“益氣健脾除濕，托里消毒生肌”，參苓白術(shù)散益氣健脾，培土生金，楂曲平胃散燥濕健脾開胃，當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，托毒生新，待褥瘡得愈易當(dāng)歸為粳米（炒黃）更著養(yǎng)胃之功。患者大病初愈之際予以化裁原方加工成散，囑其久服，培補(bǔ)后天以贊其生，隨訪至今患者一般狀況良好。

［1］景友玲，王艷蕾，王小君，等.黃芪對(duì)腸缺血/再灌注時(shí)脂質(zhì)過氧化損傷的防護(hù)作用及機(jī)制［J］.中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2009，25（2）：242-243.

［2］傅睿，王重卿.香砂六君子湯輔助場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重癥31例觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（9）：653-654.

R563.1

B

1004-745X（2014）03-0550-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.086

2013-10-17）