（山東省嘉祥縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 2372400）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的護(hù)理體會

黃欣

（山東省嘉祥縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 2372400）

目的 總結(jié)我院急診科 2008 年 1 月至 2012 年 1 月 182 例急性有機(jī)磷中毒農(nóng)藥并發(fā)呼吸衰竭 34 例的急救與護(hù)理體會。方法 通過徹底洗胃，去除污染衣服，及時使用抗膽堿藥，給氧，心電監(jiān)護(hù)，呼吸衰竭者早期及時建立人工氣道并機(jī)械通氣，同時作好基礎(chǔ)護(hù)理營養(yǎng)支持及心理護(hù)理。結(jié)果 治愈 29 例，死亡 3 例，2 例自動放棄治療。結(jié)論 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭，早期及時建立人工氣道并機(jī)械通氣，同時配合抗膽堿藥的使用，能有效的提高救治成功率。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；護(hù)理體會

在基層醫(yī)院，急性有機(jī)磷中毒病率較常見?，F(xiàn)將我院2008年1月至2012 年1月收治182 例急性有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭34例的急救與護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組182例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中并發(fā)急性呼吸衰竭34例，其中女性22例，男12例，年齡在16～76歲，平均年齡52歲。均有明確服毒史。服毒種類：敵敵畏中毒16例，甲胺磷中毒12例，樂果中毒6例，服毒藥量100～350 mL，服毒至入院0.5～24 h。

1.2 結(jié)果：本組182例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，其中午34例合并呼吸衰竭，入院時呼吸衰竭伴意識障礙22例7無自主呼吸3例7檢驗全血膽堿脂酶活力測定為3～68 u，按文獻(xiàn)的分級標(biāo)準(zhǔn)全部符合重度中毒。經(jīng)過住院1～3周，積極救治和精心護(hù)理，住院最長31 d，最短2 d；治愈出院29例，治愈率85%，死亡3例，2 例自動放棄治療自動出院。

2 急 救

2.1 洗胃：洗胃是搶救成功的關(guān)鍵?；颊咭唤?jīng)確診，即刻采用自動洗胃機(jī)反復(fù)徹底洗至胃液無色無味并保留胃管。對洗胃不合作者，采用氣管插管后再洗胃[1]。洗胃過程中密切觀察病情演變，注意觀察有無嘔血及血性洗胃液，生命體征變化及腹部情況，并做好護(hù)理記錄。本組34例患者均在氣管插管后進(jìn)行洗胃。

2.2 快速建立靜脈通道：患者入院后即刻快速地建立二路靜脈通道，以利解毒，糾正血容量。遵醫(yī)囑給予強心、利尿劑、呼吸興奮劑，特效解毒劑，膽堿酷酶復(fù)能劑等。加強營養(yǎng)，補充足量液體，維持血壓穩(wěn)定，對癥支持治療，同時防止感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。并實施心電監(jiān)護(hù)，有情況及時處理。

3 護(hù)理措施

3.1 氣管插管護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌乏力，呼吸頻率＞30次/分，吸道分泌物多，護(hù)士應(yīng)快速清除口腔、呼吸道嘔吐物、分泌物，能準(zhǔn)確地進(jìn)行氣管插管，并確保氣管導(dǎo)管固定通暢，高流量吸氧6～8 Umin。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)情況并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，根據(jù)氧飽和度的變化來調(diào)整氧流量[2]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者躁動不安、呼吸急促，及早發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗，核對呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適，應(yīng)及時查找原因并對癥處理。

3.2 用藥觀察護(hù)理：急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中，準(zhǔn)確應(yīng)用阿托品盡早達(dá)到阿托品化，同時準(zhǔn)確觀察非常重要，要求在1～2 h內(nèi)達(dá)到阿托品化。熟練掌握阿托品化指征。根據(jù)膽堿酯酶活力檢查結(jié)果、全身中毒反應(yīng)，調(diào)整藥量維持用藥。一般品維持用量1～2周，無明顯反跳現(xiàn)象可考慮停用阿托品。本組阿托品應(yīng)用持續(xù)時間均＞7 d，未出現(xiàn)阿托品中毒及反跳現(xiàn)象。

3.3 機(jī)械通氣的護(hù)理：①體位：昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后一般取床頭抬高30°臥位，有利于患者的呼吸運動和保持舒適感，以防止誤吸和墜積性肺炎的發(fā)生，同時避免鼻飼引起誤吸。②氣道濕化：插管期間加強氣道的溫濕化，使吸入氣體濕度達(dá)到60%～70%，及時采用霧化吸入，本組采用應(yīng)用生理鹽水250 mL加慶大霉素24萬單位。③吸痰與氣管插管的護(hù)理：遵守?zé)o菌操作原則，及時吸痰。同時有效的拍背，排痰，防止墜積性肺炎。插管深度應(yīng)適宜，并妥善固定好。吸痰時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，本組未發(fā)生導(dǎo)管脫落。

3.4 呼吸機(jī)管理：重度有機(jī)磷中毒引起急性呼吸衰竭常為中樞性和周圍性原因，因此合理與正確使用機(jī)械通氣對搶救有重要意義。經(jīng)常巡視患者，觀察檢測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)定潮氣量為8～12 mL/kg，呼吸頻率14～16次/分鐘，呼吸比l∶1.5～2，吸入氧濃度40%～45%，并設(shè)置相應(yīng)的報警范圍，防止過度通氣，防止管道脫落，保持呼吸機(jī)的正常運轉(zhuǎn)。本組機(jī)械通氣時間為24～48 h。

3.5 飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持：給予留置胃管，鼻飼牛奶、肉湯、米湯等，必要時配合靜脈營養(yǎng)。飲食管理是搶救成敗的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。有機(jī)磷中毒者，24 h內(nèi)嚴(yán)禁任何飲食。重度患者禁食的時向要適當(dāng)?shù)难娱L。進(jìn)食從流質(zhì)開始，逐步過渡到普食。保證營養(yǎng)補充及時，能提高機(jī)體抵抗力。

3.6 基礎(chǔ)護(hù)理：保持皮膚清潔，天注意保暖。做好護(hù)理2次/天，定時翻身預(yù)防褥瘡?；杳曰颊咦龊每谇蛔o(hù)理。保持會陰部清潔。對躁動患者一定要及時做好防護(hù)，為防止管道被牽拉，管道固定不宜過牢，應(yīng)給患者頭部活動的范圍。注意體溫的改變，出現(xiàn)高熱要及時給予降溫處理，如酒精擦浴、頭部冷敷等。

3.7 心理護(hù)理：患者常有自卑、焦慮、煩躁、孤獨、拒絕治療等情緒，多數(shù)意識清醒者都不配合搶救，有時甚至有再次自殺的念頭，護(hù)理人員應(yīng)耐心、鎮(zhèn)靜，抓住患者的內(nèi)心薄弱點，在精神上說服他。了解其心理障礙的根源，有針對性對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)士應(yīng)多運用鼓勵性語言、通俗易懂的語言以引導(dǎo)患者說出自己的想法，幫助患者解決困難，擺脫消極情緒，主動向患者介紹基本情況，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境，讓其家人陪伴、開導(dǎo)，通過努力，患者均能積極配合治療[3]。

3.8 并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理：①腹脹：是最常見的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者盡可能地閉緊嘴，用鼻呼吸，胃脹氣癥狀明顯者應(yīng)及時行胃腸減壓。②刺激性角膜炎，嚴(yán)防鼻粱根部漏氣是預(yù)防刺激性角膜炎的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)可用抗生素眼藥水滴眼。③局部皮膚壓傷或破損，在面罩使用中由于系帶牽拉過緊，持續(xù)使用時間過長，易造成鼻面部壓迫性損傷。可每隔6 h取下面罩按摩其鼻部及兩顴骨部。每天觀察患者臉面有無壓傷、皮膚潰爛，鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或紙巾襯墊。已經(jīng)潰破者可用金霉素眼膏貼敷。④在進(jìn)行機(jī)械通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15 min記錄1次，盡早行氣管插管，人工輔助呼吸。積極防治肺水腫和腦水腫、防止循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.9 感染的預(yù)防和處理。首先應(yīng)做好預(yù)防感染：①環(huán)境的管理：病房內(nèi)定時開窗通風(fēng)。將機(jī)械通氣患者常規(guī)安置在重癥病房，嚴(yán)格控制探視。含氯消毒液拖地3次/天。擦洗桌椅床架1次/天。室溫保持在18～22 ℃，濕度50%～60%，每次接觸呼吸機(jī)及患者前均應(yīng)洗手，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。②做好呼吸機(jī)管道及相應(yīng)器具處理：每周2次更換消毒呼吸機(jī)管路，定期更換消毒呼吸機(jī)中空氣細(xì)菌過濾器、傳感器等，呼吸機(jī)停用后必須進(jìn)行徹底的清理和消毒。做好呼吸機(jī)管道消毒，可以有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。③撤機(jī)前后的護(hù)理：協(xié)助醫(yī)師向患者和家屬講明撤離呼吸機(jī)的重要性和必要性，爭取患者的積極配合，順利撤機(jī)。準(zhǔn)備撤機(jī)時，應(yīng)陪伴在患者身旁，注意有無呼吸困難、發(fā)紺、胸悶、憋氣等情況出現(xiàn)。撤機(jī)應(yīng)在白天進(jìn)行。如果停用呼吸機(jī)后患者再度出現(xiàn)呼吸困難、紫給或神志恍惚，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、肢端顏色及血氣監(jiān)測。

總之，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情復(fù)雜，病死率較高。故凡接診此類患者，除配合醫(yī)師積極救治，必須嚴(yán)密觀察呼吸形態(tài)、呼吸狀況，做好呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。準(zhǔn)確判斷患者阿托品化的程度，積極配合醫(yī)師診療，使患者盡早痊愈，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 林曉靜,李亞潔,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物策略[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4):303.

[2] 顧琴紅.404例有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù), 2006,5(4):268-269.

[3] 劉慶芝,王娟.機(jī)械通氣治療呼吸衰竭98例監(jiān)護(hù)體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(2):98-100.

R473.5

：B

：1671-8194（2014）30-0365-02