（吉林省梨樹縣沈洋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 梨樹 136535）

有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理

牛淑蘭

（吉林省梨樹縣沈洋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 梨樹 136535）

有機磷農(nóng)藥中毒；急救護理

有機磷類藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中最為常用的一種化學(xué)農(nóng)藥，不論是在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，還是在生活過程中，經(jīng)常有急性中毒的發(fā)生。有機磷類可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道進入機體，后二者吸收迅速，6～12 h血濃度可達到高峰。在機體內(nèi)可抑制膽堿酯酶的活性，使之失去分解乙酰膽堿的能力而發(fā)生急性中毒。發(fā)生中毒后，病情進展極快，病死率和致殘率極高，早期診斷和積極救治意義重大，在此過程中急救護理顯得尤為重要[1]。科學(xué)有效的搶救和優(yōu)質(zhì)的護理，可有效提高臨床搶救成功率。為此筆者總結(jié)分析急性有機磷類中毒的急救護理措施如下。

1 迅速徹底清除未被吸收毒物

接診患者后，應(yīng)快速查明中毒有機磷農(nóng)藥的種類和進入機體途徑，根據(jù)護理評估資料和診斷，迅速采取洗胃等方式將未被吸收的毒物清除干凈，避免在機體內(nèi)殘留造成機體的二次傷害。

對于呼吸道吸入者，應(yīng)立即將患者撤離中毒現(xiàn)場，脫去有毒的衣物，注意保暖。若患者為接觸中毒，則立即用溫和的肥皂水或清水徹底清潔表面皮膚、黏膜和毛發(fā)，忌用熱水，因為熱水可擴張血管，加速毒物的吸收，增加對機體的危害。

不論患者為何種有機磷農(nóng)藥中毒，如病情許可，均應(yīng)為患者洗胃，清理干凈消化道內(nèi)的農(nóng)藥，避免繼續(xù)傷害消化道及其他相關(guān)器官和黏膜。要反復(fù)多次清洗，指導(dǎo)洗出液體沒有有機磷類氣味并與清洗液顏色相同為止。常用的洗胃液是2%的NaHCO3或清水，1%鹽水或1∶5000的高錳酸鉀溶液。但是，選用洗胃液時應(yīng)注意：①敵百蟲中毒不能用堿性溶液，因為在堿性溶液中敵百蟲可迅速脫氫變成毒性更強的敵敵畏。②有機磷農(nóng)藥中的1605、1059、3911、樂果、4049等硫化磷酸酯類中毒洗胃時不能選用高錳酸鉀溶液，因為上述物質(zhì)可被高錳酸鉀氧化，增強其毒性。③對于不明的有機磷農(nóng)藥中毒一律用溫開水洗胃，使藥物迅速稀釋、水解，達到清除毒物的目的[2]。

2 洗胃護理

經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃-血-胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10 L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

插入洗胃管后，快速抽出患者胃內(nèi)物質(zhì)，抽凈之后灌入洗胃，確保灌入量與抽出量平衡。一般能將單次灌入量控制在350 mL左右，應(yīng)避免過量灌入，以免將胃內(nèi)殘留的有毒物質(zhì)驅(qū)向腸道而影響腸道生理功能，加快擴散；灌入量亦不能過少，這樣液體不能和胃內(nèi)容物充分混合而抽出，不利于徹底清洗，而延長洗胃時間。

要合理掌握洗胃液的溫度。不可過熱，避免胃黏膜和毛細血管擴張而加快吸收和重復(fù)吸收；如溫度過低，可刺激胃蠕動，促進毒物推向腸腔而被吸收，且可物理性刺激胃黏膜收縮，加深皺褶，毒物易殘留。洗胃液的溫度一般掌握在25～38 ℃為宜。對昏迷的中毒患者，如病情許可，首先應(yīng)洗胃。洗胃時操作要熟練，動作要輕柔，隨時注意觀察病情。

洗胃操作完畢后，不可使用油類導(dǎo)瀉，主要是由于體內(nèi)的有機磷類化合物脂溶性強，采用此種方式導(dǎo)瀉，會使體內(nèi)毒物快速吸收；另外，若患者有呼吸抑制現(xiàn)象，不可使用硫酸鎂導(dǎo)瀉，以免機體吸收大量鎂離子而加重病情。

3 清除機體內(nèi)已經(jīng)吸收的毒物和解毒

收治患者后，應(yīng)立即為患者建立2條靜脈通道，因為搶救重度有機磷類中毒患者必須通過靜脈方式使用特效的解毒劑，一條靜脈通道使用阿托品控制病情的同時，另一條靜脈通道滴入膽堿酯酶復(fù)活劑等搶救藥物。若患者有肺水腫、腦水腫現(xiàn)象，要控制輸入滴速，以避免過快加重肺水腫[3]。

阿托品用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定，每10～30 min或1～2 h給藥1次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24 h再停藥觀察。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1～3 d）。

使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。洗胃同時即應(yīng)建立靜脈通道，切忌洗胃完畢后再靜脈穿刺給藥，以免貽誤搶救時機，靜脈穿刺部位最好在雙下肢。

4 阿托品化躁動護理

從搶救開始到阿托品化的時期是搶救工作的關(guān)鍵時期。應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。所以，護理人員要密切觀察阿托品化，如出現(xiàn)煩躁、瞳孔擴大、口干、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、肺部啰音減少或消失、心率加快等，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑減少阿托品的用量。

護理人員要以良好的溝通藝術(shù)和技巧向患者家屬解釋此種現(xiàn)象的必然性和合理性，消除患者家屬的激動情緒，協(xié)助護士護理好患者，安全渡過躁動期，保證各種導(dǎo)管通暢，使搶救工作有序進行。

5 病情觀察

密切觀察患者24 h出入量和生命體征變化以及意識恢復(fù)情況，意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn)；清理患者排泄物和嘔吐物時，要認(rèn)真記錄其性狀和數(shù)量，以便合理評估治療效果和康復(fù)狀況。要隨時觀察患者面色變化，測量血壓和心率變化，觀察并記錄神志恢復(fù)狀況，警惕觀察期間腦水腫、肺水腫和呼吸衰竭現(xiàn)象的出現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)師并積極治療。

護士要掌握有機磷類中毒“反跳”先兆的早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)及時處理，確?；颊呱踩饭婉R拉硫磷等有機磷農(nóng)藥口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因在于殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。

要及時解除尿潴留。因患者大量使用阿托品后，膀胱括約肌松弛，患者多有尿潴留。尿潴留可加重患者躁動，故患者躁動時應(yīng)檢查膀胱是否充盈脹大，要及時采取留置導(dǎo)尿措施。在此過程中，要嚴(yán)格無菌操作，以免引起尿路感染。

6 基礎(chǔ)護理

6.1 心理護理：加強護患交流。了解患者中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵的手段，使患者樹立正確的人生觀，并加強安全保護措施，以防再次自殺。

6.2 飲食護理：口服有機磷類農(nóng)藥后，經(jīng)催吐洗胃后，一般應(yīng)禁食1 d，之后給予流食、半流食直至普食。樂果中毒者，病情好轉(zhuǎn)后不宜過早進食，以免含毒濃度較高的膽汁排出進入腸道，加重中毒癥狀。

6.3 呼吸道和腦水腫護理：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。嚴(yán)重有機磷農(nóng)藥中毒患者會有腦水腫、呼吸肌麻痹等現(xiàn)象，此種癥狀極易引發(fā)呼吸衰竭而死亡，因此要注意觀察患者呼吸狀況。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即予以全面的呼吸功能支持（氧流量一般為5 L/min），隨時保持呼吸通暢，并檢查呼吸道分泌物是否正常排出。呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。另外，此類患者頭部要偏向一側(cè)，專人護理，認(rèn)真觀察口腔、呼吸道通暢情況，避免誤吸，根據(jù)實際情況及時更換吸氧管。

昏迷超過12 h的患者均有腦水腫癥狀，護理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。

6.4 維持循環(huán)功能的護理：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為心律失常、心臟停搏或休克，故應(yīng)對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細記錄結(jié)果，為醫(yī)師補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。

[1] 王桂英.急性有機磷中毒的救治及護理體會[J].中國當(dāng)代護理雜志,2010,20(4):13-15.

[2] 顧慧珍,劉素芝,金文揚,等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的對比[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(2): 110-112.

[3] 胡曉艷.急性有機磷類中毒反跳的觀察及其臨床和預(yù)防性護理[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(22):692-693.

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