霍小遠(yuǎn) 趙翠花 陳光華

（山西長治鋼鐵集團(tuán)有限公司職工總醫(yī)院，046031）

大面積燒傷病人，由于機(jī)體組織受到物理和化學(xué)的損傷，體內(nèi)代謝發(fā)生極度紊亂，呈高代謝狀態(tài)，大量的熱能消耗和組織破壞，創(chuàng)面滲出大量的蛋白質(zhì)，引起負(fù)氮平衡，體質(zhì)量下降［1］，此時(shí)若不能及時(shí)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，將使機(jī)體免疫功能下降，抗感染和組織修復(fù)的能力削弱，容易發(fā)生感染、創(chuàng)面愈合不良等并發(fā)癥。因此，做好病人的營養(yǎng)護(hù)理至關(guān)重要，可以增加病人的體質(zhì)，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

筆者總結(jié)我院近3年來大面積燒傷患者的營養(yǎng)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

我院燒傷科2010年9月～2013年10月收治大面積燒傷患者15例，男11例，女4例；年齡21～55歲。其中燒傷面積55%～60%4例，70%～80%8例，90%以上3例；燒傷深度為Ⅱ度～Ⅲ度。15例患者均采用口服、鼻飼、靜脈輸注營養(yǎng)液相結(jié)合的方法來補(bǔ)充營養(yǎng)。

燒傷病人需要能量：燒傷后熱能、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生素和水分的需要量都隨著燒傷的嚴(yán)重程度而增加。大面積燒傷病人每天宜供給總熱量3 500～5 000Kca，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%（或按每千克體質(zhì)量2～3.5g），糖類占總熱量50%～60%（或按每千克體質(zhì)量7～8g），脂肪占總熱量的25%～30%，三大營養(yǎng)素之間的比例要適當(dāng)，同時(shí)還要補(bǔ)充一定量的維生素和水分，補(bǔ)水量按每1%燒傷面積每千克體質(zhì)量2～3ml／d，才能防止脫水。

燒傷營養(yǎng)補(bǔ)充方法

口服法補(bǔ)充：對(duì)于大面積燒傷患者，飲食應(yīng)由少量試餐開始，逐漸增加，以避免發(fā)生急性胃擴(kuò)張和腹瀉。一般第1～2天禁食，因?yàn)榇藭r(shí)胃腸功能紊亂，病人燒傷前胃內(nèi)有殘留食物，易發(fā)生胃擴(kuò)張和嘔吐，故暫不進(jìn)食；傷后第2～3天，多數(shù)病人胃腸蠕動(dòng)功能開始，可給米湯為主的試餐，每日3次，每次50～100ml，以清淡易消化飲食為宜。以后逐漸增添牛奶等其他流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)食菜泥面片、魚、米粥、牛奶、橘子等半流質(zhì)飲食。要注意膳食中營養(yǎng)素的齊全，鉀及維生素的補(bǔ)充。

鼻飼法補(bǔ)充：大面積燒傷病人口服達(dá)不到營養(yǎng)需要量者，頭面部嚴(yán)重?zé)齻麖埧诶щy和吞咽困難者，或有吸入性損傷行氣管切開而口服不便者以及腸鳴音正常而厭食者，可給予鼻飼飲食。

靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充：大面積燒傷病人體質(zhì)量丟失大于40%，口服與鼻飼一般達(dá)不到這樣的要求，或因胃腸功能紊亂或并發(fā)癥不能口服或鼻飼者，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂需大量補(bǔ)充高滲溶液者，均須經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

護(hù)理

做好飲食護(hù)理，保證計(jì)劃營養(yǎng)的攝入。應(yīng)采用病人愿意接受，容易消化吸收的食物，加強(qiáng)心理護(hù)理。向病人解釋飲食配合的重要性，多與病人談心，了解并解決心理上存在的影響進(jìn)食的因素，給予少量多餐。有氣管切開者應(yīng)注意進(jìn)餐的速度及量，不能過快過多，防止嘔吐引起誤吸。

詳細(xì)記錄出入量。準(zhǔn)確測量并詳細(xì)記錄患者每日液體和食物的出入量是觀察營養(yǎng)供給情況最簡易可靠的方法，是燒傷病人飲食護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。入量包括食入、管喂及靜脈輸入等的補(bǔ)充量，出量除記錄大小便量外，還應(yīng)包括嘔吐物及各種引流液量。

觀察全身營養(yǎng)狀況。判斷所攝入的營養(yǎng)是否能達(dá)到病人超高代謝的需要量，應(yīng)當(dāng)常規(guī)做以下內(nèi)容的觀察：計(jì)算氮平衡，定期測量體質(zhì)量，觀察病人的體溫、脈搏、呼吸等代謝情況，胃腸消化吸收功能，創(chuàng)面修復(fù)情況及有關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)。

做好口腔護(hù)理。保持口腔衛(wèi)生和口腔黏膜健康，對(duì)口周有創(chuàng)面者要注意保持創(chuàng)面清潔，以防進(jìn)食時(shí)污染，對(duì)小口或畸形者要給予小塊的食物，鼓勵(lì)病人克服困難，耐心完成飲食任務(wù)。

鼻飼飲食常選用清流質(zhì)、混合奶或要素飲食，溫度以37～38℃為宜，速度不宜過快，鼻飼開始濃度要低，量要少，成人（40～50）ml／h，間隔2h鼻飼1次。在注入鼻飼飲食之前適當(dāng)增加水分的補(bǔ)充，或在注入時(shí)加適量水稀釋。每次鼻飼前后，使用30～50ml溫開水沖洗鼻飼管，以防管腔堵塞。

靜脈高營養(yǎng)液由脂肪乳劑、氨基酸溶液、能量合劑、全血、血漿、白蛋白及電解質(zhì)溶液等組成，由周圍靜脈或中心靜脈輸入，輸注前后要用0.9%氯化鈉溶液沖洗管道。特別注意保護(hù)好周圍靜脈，以防發(fā)生感染或栓塞而影響營養(yǎng)的補(bǔ)充。

治療結(jié)果

15例大面積燒傷患者經(jīng)科學(xué)合理地營養(yǎng)補(bǔ)充和護(hù)理，無1例發(fā)生并發(fā)癥和感染，機(jī)體免疫力增強(qiáng)，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，治愈率大大提高。

討論

機(jī)體的代謝增加和組織不斷消耗是嚴(yán)重?zé)齻磻?yīng)的特點(diǎn)。在燒傷患者中，特別是大面積燒傷患者中極易發(fā)生營養(yǎng)障礙。一方面因代謝增高，分解旺盛，以及創(chuàng)面滲出等，致全身消耗增多；另一方面則由于消化功能紊亂，食欲減退，胃腸功能不佳，致營養(yǎng)吸收與補(bǔ)充均困難［2］。燒傷面積越大，深度越深，發(fā)生營養(yǎng)障礙的可能性也越大，此時(shí)如果不能及時(shí)、科學(xué)合理地為患者提供足夠的營養(yǎng)，患者的機(jī)體免疫功能就會(huì)明顯下降，抗感染和組織修復(fù)能力進(jìn)一步削弱，極易發(fā)生感染，導(dǎo)致許多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。所以維持營養(yǎng)是大面積燒傷綜合治療的重要環(huán)節(jié)，也是燒傷護(hù)理工作的重點(diǎn)。口服法、鼻飼法和靜脈高營養(yǎng)法三者相結(jié)合補(bǔ)充營養(yǎng)，為患者的營養(yǎng)提供了全方位的供給渠道，既彌補(bǔ)了各自的不足，又顯現(xiàn)出各自的優(yōu)點(diǎn)，給患者的營養(yǎng)供給和疾病的治愈提供了保障。營養(yǎng)護(hù)理有效地減少了感染和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了治愈率，降低了大面積燒傷的病死率，是臨床治療大面積燒傷疾病行之有效的方法。

［1］伍素華 .燒傷護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：166.

［2］黎鰲 .燒傷治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：638.