付志劍

（中信機(jī)電制造公司總醫(yī)院，山西 聞喜043801）

高血壓腦出血是指在長(zhǎng)期的高血壓病及腦動(dòng)脈硬化病變的基礎(chǔ)上，腦內(nèi)的細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變而破裂出血，約占非損傷性腦出血的60%，業(yè)已成為高血壓病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致死率及致殘率均較高。是急性腦血管意外中最為嚴(yán)重的一種。治療方面，如果出血量少，血腫體積較小者，可采取保守方法；如出血量大，幕上＞30ml，幕下＞10ml，則應(yīng)積極行血腫清除手術(shù)治療，而經(jīng)常采用的術(shù)式為微創(chuàng)血腫清除術(shù)。

腦出血的結(jié)局與出血量、出血部位、神經(jīng)功能缺損程度等因素有關(guān)，但值得注意的是，出血后血腫吸收的速度直接決定預(yù)后［1］。因此，對(duì)于高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者，如何快速有效促進(jìn)殘余血腫病灶的吸收，減輕腦水腫及改善神經(jīng)功能成為神經(jīng)外科臨床醫(yī)生不得不面對(duì)的挑戰(zhàn)。本研究利用丹紅注射液對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)后的高血壓腦出血患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，取得了良好的效果，詳述如下。

一般資料

選擇2010年6月～2013年6月于我院住院治療的高血壓腦出血患者77例，所有患者的診斷均由頭顱螺旋CT或核磁共振影像學(xué)資料證實(shí)，符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，入組患者的出血部位均位于基底節(jié)區(qū)。將所有患者按照住院號(hào)尾數(shù)的奇偶隨機(jī)分為兩組，其中治療組38例，男性23例，女性15例；中位年齡65歲（44～76歲）；平均出血量為35.5ml；發(fā)病至入院時(shí)間20min～23h。對(duì)照組39例，男性25例，女14例；中位年齡63歲（47～78歲）；平均出血量為34.0ml；發(fā)病至入院時(shí)間30min～24h。兩組患者在性別、年齡、出血量、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重要器官系統(tǒng)功能衰竭。②發(fā)生腦疝的患者。③外傷、血液系統(tǒng)疾病、血管畸形、惡性腫瘤等疾病導(dǎo)致的腦出血。④凝血功能障礙的患者。

治療方法

常規(guī)治療：兩組患者均予以脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖及血脂、對(duì)癥支持等治療。

手術(shù)治療：所有患者均于發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療。依據(jù)頭顱CT影像表現(xiàn)進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。原則上以距離血腫最近的顱骨表面位置為穿刺點(diǎn)，但要充分考慮入路盡量避開大腦功能區(qū)及重要血管。應(yīng)用顱內(nèi)血腫穿刺針穿刺進(jìn)入血腫腔，負(fù)壓抽吸清除總出血量的2／3后改為0.9%氯化鈉溶液正壓沖洗，直至引流液變?yōu)榍辶?。此后每日行尿激酶沖洗血腫腔，待殘余血腫量＜10ml時(shí)，拔除引流管。

治療組在手術(shù)及常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予5%葡萄糖注射液250ml加丹紅注射液（菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司）30ml，靜脈滴注，1次／d，療程為10～14d。對(duì)于有糖尿病病史患者，給予按比例應(yīng)用胰島素將葡萄糖液中的葡萄糖拮抗。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：治療前后對(duì)患者均行NDS評(píng)分以評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其分級(jí)如下：基本痊愈：NDS減少91%～100%；顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%；進(jìn)步：NDS減少18%～45%；無變化：NDS減少或增加范圍不超過18%；惡化：NDS增加超過18%或死亡?？傆行剩?）＝（基本痊愈例數(shù)＋顯著進(jìn)步例數(shù)＋進(jìn)步例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：治療前后均給予患者行頭顱CT檢查，對(duì)比治療前后兩組患者血腫體積以評(píng)價(jià)血腫吸收效果。

結(jié)果：治療組38例，基本痊愈8例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步11例，無變化2例，惡化2例，總有效率89.47%；對(duì)照組39例，基本痊愈5例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步8例，無變化9例，惡化4例，總有效率66.67%。治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者治療前血腫體積大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝4.265）。各組患者治療后血腫體積均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后兩組血腫體積比較，治療組小于對(duì)照組（P＝0.022），見表1。

表1 兩組患者血腫體積大小比較結(jié)果（ml）

討論

高血壓腦出血從現(xiàn)代病理學(xué)角度分析為長(zhǎng)期高壓的作用致使顱內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)膜下纖維樣物質(zhì)分節(jié)段沉積，動(dòng)脈血管管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化，顱內(nèi)血管的自我調(diào)節(jié)能力減弱，血壓驟升時(shí)，就可能導(dǎo)致微小動(dòng)脈的破裂，進(jìn)而局部血腫形成，周圍腦組織相應(yīng)的出現(xiàn)缺血，而腦缺血?jiǎng)t進(jìn)一步誘發(fā)一系列加重腦損害的連鎖反應(yīng)，血腫越大，危害越嚴(yán)重［3］。高血壓腦出血的治療原則是爭(zhēng)取盡快清除血腫，解除占位，降低顱壓，減少致殘率，腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是將血腫清除與立體定向手術(shù)合二為一，具有有效、微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便及合并癥少等優(yōu)點(diǎn)［4］。

從中醫(yī)角度分析，腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其病機(jī)為風(fēng)、火、痰、氣、血阻不通［5］。清代唐容川所著《血證論》云：“凡離經(jīng)之血皆為瘀血”，“此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機(jī)，故凡血癥總以祛瘀為要”。丹紅注射液是中藥丹參和紅花的萃取物，其主要功效為活血化瘀?，F(xiàn)代研究表明，丹參和紅花的主要成分丹參酮及紅花苷、紅花素具有抗血小板、抗凝、提高纖溶酶活性及增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力等作用，其主要功效為改善微循環(huán)［6，7］，并有明確的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)功能［8］。對(duì)于腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后無活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)用丹紅注射液可明顯改善血腫周圍半暗帶的微循環(huán)，對(duì)血腫吸收、減輕水腫及神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極作用［1］。

本研究將微創(chuàng)血腫清除術(shù)和中成藥丹紅注射液相結(jié)合治療高血壓腦出血，在術(shù)后殘余血腫的吸收及改善神經(jīng)功能方面較單純外科手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

［1］周六斤，魏忠強(qiáng) .丹紅注射液對(duì)高血壓性腦出血血腫吸收的影響［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9（4）：274－275.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 .各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：378－380.

［3］王高強(qiáng)，張峰濤，趙云棟 .高血壓腦出血外科手術(shù)治療臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（9）：1561.

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［5］王進(jìn)中，冉志軍 .倍通丹紅注射液治療腦出血患者的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（9）：1540－1541.

［6］顏平，羅心平，施海明，等 .丹參多酚酸治療心絞痛患者的臨床療效及對(duì)血小板功能的影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，12（2）：55－59.

［7］Lo C J，Lin J G，Kuo J S，et al.Effect of Salvia miltiorrhiza bunge on cerebral infarct in ischemia－reperfusion injuried rats［J］.Am J Chin Med，2003，31（2）：191－200.

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