高愛清

（山西省忻州市偏關(guān)縣中醫(yī)院，036400）

有機(jī)磷主要中毒機(jī)制為抑制膽堿酯酶（CHE）活性，使CHE失去分解乙酰膽堿能力，導(dǎo)致患者膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，從而表現(xiàn)出一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷及呼吸衰竭死亡。研究表明，經(jīng)口服途徑攝入的有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)胃腸吸收入血，形成胃腸道－血漿－胃腸道循環(huán)［1］。此外，毒物可通過膽汁存儲于膽囊中，并再次釋放進(jìn)入小腸。因此，如何徹底清除患者體內(nèi)毒物及促進(jìn)膽堿酯酶活性恢復(fù)，是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵［2］。

傳統(tǒng)的單次洗胃法聯(lián)合甘露醇導(dǎo)瀉對毒物清除效果不夠令人滿意。中醫(yī)認(rèn)為，大黃具有較快瀉下功能。因此筆者探討恒溫多次洗胃法結(jié)合大黃導(dǎo)瀉法對有機(jī)磷中毒患者療效的影響，并總結(jié)有機(jī)磷中毒配套護(hù)理措施?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

本研究病例資料來源為2009年1月～2013年1月我院收治急性有機(jī)磷中毒患者。

納入研究的患者均符合以下篩選條件：①入院診斷均符合有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及中重度中毒標(biāo)準(zhǔn)［3］。②無合并心腦腎等重要臟器功能疾病。③中毒途徑均為口服，且為單一毒物中毒。④入院前未接受急救或藥物治療。

符合篩選條件患者共86例。根據(jù)入院時(shí)間順序結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者隨機(jī)均分為兩組。綜合組患者共43例，其中男17例，女26例；平均年齡（45.6±8.6）歲；按中毒程度分：中度28例，重度15例；按毒物種類分：樂果14例，敵敵畏17例，久效磷12例。對照組患者共43例，其中男15例，女28例；平均年齡（46.2±7.8）歲；按中毒程度分：中度26例，重度17例；按毒物種類分：樂果16例，敵敵畏14例，久效磷13例。

兩組患者性別比、年齡、中毒程度、口服毒物量等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

治療方法

兩組患者入院后均給予有機(jī)磷中毒常規(guī)治療，具體包括：洗胃、建立靜脈通路、靜脈注射阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑，導(dǎo)尿、輸液及支持治療。

1.對照組采用清水洗胃＋甘露醇導(dǎo)瀉法，具體為采用入院后常規(guī)洗胃，洗胃液為清水，總量為20 000～70 000ml，直至洗出胃液清澈后，注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉后拔除胃管。

2.綜合組采用恒溫多次洗胃法＋大黃導(dǎo)瀉法。具體為：洗胃液采用0.9%氯化鈉注射液，預(yù)先加熱至36～38°C，洗胃液總量為20 000～40 000ml左右。插管后開始洗胃。首次洗胃分三階段：

第一階段注入洗胃液量為100ml，反復(fù)抽吸30次。

第二階段注入洗胃液為200ml，反復(fù)抽吸30次。

第三階段注入洗胃液為400ml，并抽吸直至洗出胃液清澈無味。

洗胃過程中注意控制洗胃液溫度在36～38°C。

洗胃結(jié)束后，采用生大黃粉6g溶于100ml溫水中，并通過胃管注入后夾閉胃管。每隔4h再次采用溫鹽水洗胃及大黃導(dǎo)瀉，此時(shí)洗胃液總量改為2 000ml。共洗胃5次。洗胃結(jié)束后拔出胃管。

觀察指標(biāo)：兩組患者每1h抽血檢測全血膽堿酯酶活性，統(tǒng)計(jì)兩組患者CHE開始恢復(fù)時(shí)間及完全恢復(fù)時(shí)間、達(dá)完全阿托品化時(shí)間、阿托品總用量、首次清醒時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院天數(shù)。

治療結(jié)果

兩組患者CHE恢復(fù)及阿托品化指標(biāo)對比：檢測結(jié)果顯示，兩組患者在CHE開始恢復(fù)時(shí)間與完全恢復(fù)時(shí)間上差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即綜合組CHE開始恢復(fù)時(shí)間快于對照組，且CHE完全恢復(fù)時(shí)間短于對照組；阿托品化指標(biāo)對比上，綜合組達(dá)到阿托品化時(shí)間與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且兩組患者阿托品總用量差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即綜合組達(dá)到阿托品化時(shí)間短于對照組，且阿托品總用量低于對照組。具體見表1。

表1 對照組與綜合組患者CHE恢復(fù)時(shí)間及阿托品化指標(biāo)對比（±s）

表1 對照組與綜合組患者CHE恢復(fù)時(shí)間及阿托品化指標(biāo)對比（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

組別 例數(shù) CHE 恢復(fù)時(shí)間 阿托品化指標(biāo)開始恢復(fù)（d）完全恢復(fù)（d）阿托品化時(shí)間（h）阿托品總用量（mg）對照組43 6.60±1.57 12.57±2.17 16.08±4.17 2008±342綜合組 43 3.44±2.05＊ 7.62±1.35＊ 9.46±3.25＊ 1146±305＊

護(hù)理

兩組患者均采用有機(jī)磷中毒護(hù)理措施，具體包括以下兩個(gè)方面：

1.密切監(jiān)視：全程密切監(jiān)視患者生命體征變化，包括定時(shí)監(jiān)測記錄患者心率、心跳、呼吸、血氧飽和度及血壓變化；在患者意識恢復(fù)，表現(xiàn)為癥狀好轉(zhuǎn)后仍需密切監(jiān)視，一旦患者突然出現(xiàn)呼吸困難、意識不清時(shí)應(yīng)注意反跳及中間綜合征可能，及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師處理。

2.口腔及呼吸道護(hù)理：及時(shí)清除呼吸道及口腔分泌物，防止患者誤吸，可通過保持患者頭部偏向一側(cè)減少誤吸。注意保持呼吸道通暢，對存在呼吸困難患者應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師行氣管切開及吸氧。

討論

從研究結(jié)果上看，在膽堿酯酶活性恢復(fù)上，綜合組患者CHE開始恢復(fù)時(shí)間及完全恢復(fù)時(shí)間均早于對照組（P＜0.01），證明綜合組患者膽堿酯酶活性恢復(fù)速度更快；而在阿托品化指標(biāo)對比上，綜合組達(dá)到阿托品化時(shí)間更短且阿托品用量更低（P＜0.01）；另外，綜合組患者首次清醒時(shí)間低于對照組，首次排便時(shí)間低于對照組，且住院總天數(shù)明顯少于對照組。證明采用恒溫多次洗胃法加大黃導(dǎo)瀉在徹底清除患者體內(nèi)毒物、促進(jìn)患者恢復(fù)上療效更好。

綜上所述，采用恒溫多次洗胃法聯(lián)合大黃導(dǎo)瀉，配合有效護(hù)理方法，可提高對有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)毒物清除效果，加快毒物排出，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］張敏，倪代梅，班文明，等 .中藥熏蒸配合治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中 毒 療 效 觀 察 ［J］.中 國 中 醫(yī) 急 癥，2010，19（10）：1697－1698.

［2］李鳳春，梁媛媛，趙敏 .活性碳胃腸灌洗治療有機(jī)磷中毒128例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（12）：100－101.

［3］葉任高 .內(nèi)科學(xué)［M］.第5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：959.

［4］吳潔華，胡敏 .大黃治療有機(jī)磷中毒并胃腸功能障礙療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（2）：29－30.