王 芳

（山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院，046000）

病例介紹

患者，男，52歲，主因“酒后頭皮破裂出血30min”于2013年10月6日14：00入院。急診經(jīng)過清創(chuàng)縫合、注射破傷風(fēng)抗毒素、做頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)異常，患者重度酒精中毒未能叫醒，不能正確回答問題，首診醫(yī)師要求住院觀察，但是病人家屬要求回家繼續(xù)觀察病情。據(jù)家屬回憶，患者在2013年10月7日1：00左右醒后訴說肚子餓，吃了1個饅頭后沒有什么特別不舒服，大約2：00左右發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸停止，即刻送往醫(yī)院，證實(shí)沒有生命跡象。

尸檢報告：多發(fā)肋骨骨折、脾破裂、頭皮裂傷。

漏診疾?。罕静±旅鼈麨椋孩俣喟l(fā)肋骨骨折；②脾破裂。在診療過程中均被漏診。

漏診原因分析

病史采集不認(rèn)真，不全面，未對病人進(jìn)行全面細(xì)致體格檢查?；颊呒捌浼覍傥茨芴峁?zhǔn)確的受傷當(dāng)時情況。后經(jīng)刑警隊調(diào)查得知，患者酒后與人發(fā)生爭執(zhí)，被多人拳打腳踢后從十幾級臺階滾下，表面看只有頭皮裂傷是顯見損傷，忽視了全身檢查，也就發(fā)現(xiàn)不了其他部位的傷情。

當(dāng)班護(hù)士違反接診患者操作流程，沒有給患者測生命體征，也就發(fā)現(xiàn)不了患者當(dāng)初可能存在的休克前期癥狀和體征。延遲性脾破裂潛伏期癥狀隱匿，故傷后近10h內(nèi)在未進(jìn)食情況下均不出現(xiàn)出血及腹膜炎等典型體征。對病史及體檢重視不足，對處于不清醒狀態(tài)的酒后患者一概歸于醉酒，沒有對病人進(jìn)行更科學(xué)更全面的檢查。如果在患者第1次就診時做腹部B超、胸片、腹部CT等檢查，就有可能及時發(fā)現(xiàn)患者傷情嚴(yán)重，及時給予正確的治療和護(hù)理，悲劇可能就會避免。這充分說明臨床醫(yī)師和護(hù)士對多發(fā)傷認(rèn)識不足，思路狹窄。

教訓(xùn)

多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腹內(nèi)臟器傷中約10%在受傷初期可無明確的體征。因此在診療初期，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全面體格檢查和輔助檢查，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時，應(yīng)盡可能留院觀察。在短時間內(nèi)對患者重新進(jìn)行評估，從而盡早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

對待所有意識不清的患者，尤其是有外力作用的患者，要嚴(yán)格進(jìn)行生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，詳細(xì)詢問病史，了解患者受傷地點(diǎn)、時間、受傷時姿態(tài)、致傷物的性質(zhì)、外力作用部位、受傷后的主要癥狀及其發(fā)展變化情況［1］。不能簡單歸結(jié)為醉酒，只看表面而忽視了其他臨床表現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果。

多發(fā)肋骨骨折，胸壁失去肋骨支撐，大塊的胸壁軟化［1］，呼吸運(yùn)動時與其他部位胸壁活動相反，吸氣時凹陷，呼氣時向外凸出，此為反常呼吸。反常呼吸時，縱隔會隨著呼吸擺動，認(rèn)真觀察胸廓的呼吸運(yùn)動不難發(fā)現(xiàn)。此外，胸廓的擠壓試驗(yàn)在有肋骨骨折時，病人的痛覺非常明顯。提示對有外傷病史的患者要進(jìn)行全面必要的檢查。

此病例無論是多發(fā)肋骨骨折還是脾破裂，均可能造成失血性休克，如不能夠及早發(fā)現(xiàn)，及時有效地給予干預(yù)，都有可能造成嚴(yán)重后果，直至死亡。后來病例討論，當(dāng)班護(hù)士提到，當(dāng)時患者的皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，但沒有引起注意，錯過了搶救時機(jī)。

討論

多發(fā)傷尤其是酒后的多發(fā)傷，其臨床特點(diǎn)是傷勢重、死亡率高、休克發(fā)生率高、傷情復(fù)雜、容易漏診［1］。此病例符合酒后多發(fā)傷的發(fā)生要件，結(jié)果造成了患者未經(jīng)有效救治死亡的悲劇。

為了避免類似事件的發(fā)生，需要醫(yī)護(hù)工作者在行醫(yī)過程中，認(rèn)真執(zhí)行各項操作規(guī)程，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

在接診多發(fā)傷患者以后，護(hù)士首先要對病情有個大致判斷，詢問病史，進(jìn)行傷情的評估，首先是危及生命的傷情的評估，應(yīng)盡快了解呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要生命體征，特別注意呼吸、血壓、脈搏、意識、瞳孔大小及對光反射，四肢活動和胸腹呼吸情況，盡快判斷有無致命傷。在已進(jìn)行緊急處理，生命體征穩(wěn)定的前提下，及時進(jìn)行全身檢查，對傷情做出全面評估。應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解受傷原因和經(jīng)過，必要時進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像診斷檢查，根據(jù)以上評估結(jié)果，確立損傷救治的先后順序。此病例由于漏診，使得患者在受傷后未能得到有效救治。

回過頭來看，如果當(dāng)時留院觀察，護(hù)士會建立留觀病歷，測量生命體征，做入院評估，醫(yī)師會做其他輔助檢查，也許就會發(fā)現(xiàn)患者其他致命傷。在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下，診斷明確前禁食水，吸氧、靜脈輸液補(bǔ)充血容量，剖腹探查脾摘除，對胸部加壓包扎等，也許能夠挽救患者的生命。

多發(fā)傷的救護(hù)要點(diǎn)是：嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，加強(qiáng)患者神志、面色、體溫、呼吸、脈搏、血壓、胸壁運(yùn)動、尿量的觀察，必要時監(jiān)測血?dú)夥治霾⒆髟敿?xì)記錄。保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，病情允許時可采用半臥位，以利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。保持靜脈輸液的通暢，如失血嚴(yán)重要建立2條以上大血管靜脈通路，快速補(bǔ)液以利于迅速補(bǔ)充血容量。做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿，記錄尿量。積極防止感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

面對著患者這一特殊的服務(wù)對象，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，憑著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的護(hù)理技術(shù)，才能給患者以生命和健康的保證，減少醫(yī)療護(hù)理差錯事故的發(fā)生，保障患者的安全［2］。

［1］周立 .危重癥急救護(hù)理程序［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：2－15.

［2］毛英，楊明艷 .某沿海經(jīng)濟(jì)特區(qū)基層醫(yī)院護(hù)理差錯原因分析與防范對策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，5（10）：177.