（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)

萬(wàn)瓊

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

食管癌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理干預(yù)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，術(shù)前此類(lèi)患者多由程度不同的吞咽困難，加之疾病使代謝增加，多數(shù)合并有程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良。而食管癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，此時(shí)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維護(hù)患者身體健康尤為重要。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[1]。筆者觀察住院手術(shù)治療的60例食管癌患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，并給予積極的護(hù)理干預(yù)措施，獲得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：60例食管癌患者中，男性49例，女性11例；年齡介于45～70歲，平均年齡為55歲。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2 鼻腸管的置入：在患者清醒狀態(tài)下，術(shù)前30 min在患者用一側(cè)鼻孔將有內(nèi)導(dǎo)絲的螺旋形鼻腸管與胃管一并插入胃內(nèi)，具體操作方法同普通胃管置入法。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中吻合完畢后，分別將鼻腸管和胃管放入空腸內(nèi)和胃內(nèi)，并妥善固定。

1.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：經(jīng)鼻腸管用輸液泵持續(xù)泵入瑞素營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后第1天泵入500 mL營(yíng)養(yǎng)液，速度為20 mL/h；第2天泵入1000 mL營(yíng)養(yǎng)液，速度為40 mL/h；第3天泵入1500～2000 mL營(yíng)養(yǎng)液，速度為60～80 mL/h，以后均全量泵入，營(yíng)養(yǎng)支持共計(jì)5～7 d，第8天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)及半流質(zhì)飲食直至正常飲食。每天泵入的總熱量為20～30 kCal/kg，其中氮含量為0.15～0.20 g/kg，能滿(mǎn)足患者的體能和術(shù)后恢復(fù)所需要的熱量。每天不足的水電解質(zhì)經(jīng)靜脈途徑輸入。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 心理護(hù)理：術(shù)前向患者詳細(xì)解釋場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的、意義、實(shí)施方法、留置時(shí)間和注意事項(xiàng)[2]，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的正確認(rèn)識(shí)，使患者積極配合營(yíng)養(yǎng)治療。在管飼過(guò)程中，對(duì)患者出現(xiàn)的厭煩等心理變化，護(hù)士必須與之多溝通，多理解，使患者有一定的心理適應(yīng)過(guò)程和心理準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2 體位護(hù)理：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要將床頭抬高30°～40°或取半臥位，以避免嗆咳、嘔吐和誤吸的發(fā)生。

2.3 五官科護(hù)理：為保持口腔清潔、濕潤(rùn)，避免口腔感染和口腔異味，每日應(yīng)常規(guī)護(hù)理口腔2次。為防止口唇干裂，可用潤(rùn)唇膏滋潤(rùn)口唇。術(shù)后在一側(cè)鼻孔留置營(yíng)養(yǎng)管，每天要用清水清洗并用少量抗菌藥物軟膏涂擦，以減少鼻腸管與鼻腔的摩擦，防止鼻腔黏膜破潰感染。

由于鼻腸管與胃腸減壓管留置時(shí)間長(zhǎng)，可刺激咽喉部并出現(xiàn)干燥和疼痛感，故應(yīng)將生理鹽水、慶大霉素和α糜蛋白酶配置成霧化液，進(jìn)行霧化吸入，每日2次，可減輕癥狀。

2.4 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理：做好營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理十分重要，是順利滴注營(yíng)養(yǎng)液的重要環(huán)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)管的妥善固定：測(cè)量鼻腔以外營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度并做標(biāo)記，然后用脫敏防水膠布予以固定。每日觀察營(yíng)養(yǎng)管固定情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換變形的膠布，避免營(yíng)養(yǎng)管滑脫、移位或扭曲。保持營(yíng)養(yǎng)管通暢：在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，保持營(yíng)養(yǎng)管體外部分的清潔，防止污染。每2 h以20～40 mL的溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，以保持通暢。如發(fā)現(xiàn)滴入不暢，應(yīng)觀察營(yíng)養(yǎng)管是否出現(xiàn)折疊、扭曲等情形，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)變換體位，使之恢復(fù)通暢。

2.5 營(yíng)養(yǎng)液管理和輸液泵的護(hù)理：瑞素營(yíng)養(yǎng)液為即用型整蛋白制劑，使用較為方便，不需特殊配制，但應(yīng)注意其溫度應(yīng)適宜。營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜。一般來(lái)說(shuō)，夏季室溫可直接輸入，冬季營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在37 ℃左右。如果溫度偏低，腸道受到刺激會(huì)出現(xiàn)腸痙攣和腹痛腹瀉；溫度過(guò)高，腸道黏膜會(huì)受到熱損傷，甚或出現(xiàn)潰瘍或出血[3]。另外，營(yíng)養(yǎng)液有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，輸注管和注射器每天更換，以免發(fā)生污染而引起腹瀉。若開(kāi)瓶后不使用，在4 ℃冰箱內(nèi)保存，24 h內(nèi)用完。

要保證輸液泵正常使用，隨時(shí)觀察其工作運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。告知患者不得私自調(diào)節(jié)輸液速度，確保治療效果。

2.6 消化道并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血糖變化，嚴(yán)密觀察腹部癥狀和患者的耐受性。如有腹痛、腹脹，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其程度和持續(xù)時(shí)間，記錄肛門(mén)排氣、排便時(shí)間以及大便的顏色、性質(zhì)和量，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕和預(yù)防腹脹，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的順利灌注。

惡心、嘔吐的護(hù)理。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)分析發(fā)生原因。多由于輸液速度過(guò)快，輸液量過(guò)大，溫度不適宜引起?？赏ㄟ^(guò)減慢滴速，遞增液量，恒速恒溫（40～41 ℃），以減少刺激胃腸道。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少惡心、嘔吐的發(fā)生。

腹脹的護(hù)理。當(dāng)患者自覺(jué)腹脹，應(yīng)找出發(fā)生原因，是否為總量過(guò)多或單位時(shí)間內(nèi)滴注速度過(guò)快或便秘所致。如為總量過(guò)多所致，可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)減少管飼總量，或暫停管飼12 h。如為滴注速度過(guò)快所致，應(yīng)減慢滴注速度，腹脹可以得以緩解。如為便秘所致，可增加膳食纖維配方，或遵醫(yī)囑用開(kāi)塞露或進(jìn)行清潔灌腸，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便以減輕腹脹[4]。

腹瀉的護(hù)理。腹瀉與營(yíng)養(yǎng)液輸注量遞增關(guān)系密切。護(hù)士應(yīng)密切觀察腹瀉情況，通常將室溫控制在22～24 ℃，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在40～41 ℃，可顯著降低腹瀉的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作，確保輸液的每個(gè)環(huán)節(jié)不被污染。

胃腸反流的護(hù)理。護(hù)士要密切觀察胃腸反流液的顏色、量和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)胃中抽出營(yíng)養(yǎng)液，可通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)，排除鼻腸管脫入胃后，考慮為營(yíng)養(yǎng)液反流至胃中引起。此時(shí)一般不必處理，1 d左右即可消失，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。同時(shí)抬高床頭30°～40°，促進(jìn)排空減少反流。

2.7 其他并發(fā)癥的護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)管阻塞的護(hù)理。適當(dāng)調(diào)整臥位，用溫開(kāi)水行壓力沖洗和負(fù)壓抽吸阻塞營(yíng)養(yǎng)管交替進(jìn)行的方法使之保持通暢。要耐心、反復(fù)沖洗，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。感染的預(yù)防性護(hù)理。主要是誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎和腸道感染。要預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，要求護(hù)士在輸注前必須證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管位置適當(dāng)，輸注時(shí)患者取半臥位。要預(yù)防腸道感染的發(fā)生，要求護(hù)士配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)必須遵循無(wú)菌操作基本原則，防止?fàn)I養(yǎng)液污染、變質(zhì)的發(fā)生。

代謝并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。主要有糖、脂質(zhì)代謝的異常。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士要注意觀察病情變化，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血膽固醇、三酰甘油和其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液中各營(yíng)養(yǎng)成分的比例和輸注速度，通過(guò)自我配制營(yíng)養(yǎng)液并輸注，避免和降低高血脂和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

3 體 會(huì)

臨床觀察表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，符合人體生理需求；由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不需消化過(guò)程，容易直接吸收，有利于改善人體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口和吻合口的愈合。食管癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)為后期經(jīng)口進(jìn)食做好了準(zhǔn)備，降低了后期不適應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)，有利于糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于食管癌患者順利渡過(guò)營(yíng)養(yǎng)關(guān)有重要的意義，其護(hù)理干預(yù)是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。只有強(qiáng)調(diào)和重視心理護(hù)理，合理選擇營(yíng)養(yǎng)液，做好營(yíng)養(yǎng)管固定，嚴(yán)格掌握輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度和濃度，保持通道通暢，做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，就能保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。

[1] 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng),2003,10(3):129-130.

[2] 朱愛(ài)蓮.52例惡性腫瘤患者內(nèi)科治療階段的心理護(hù)理體會(huì)[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2007,20(6):540-541.

[3] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[4] 葉志華,劉紅麗,彭玲霞.胃癌全胃切除術(shù)后化療期間飲食護(hù)理[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2007,20(3):270-271.

R473.73

：B

：1671-8194（2014）30-0315-02