（吉林省輝南縣中醫(yī)院，吉林 輝南 135100）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救和臨床護(hù)理

呼長(zhǎng)萍

（吉林省輝南縣中醫(yī)院，吉林 輝南 135100）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；急救護(hù)理；臨床護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床實(shí)踐中較為常見(jiàn)的中毒急癥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高的特點(diǎn)，病死率高達(dá)10%[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，其品種繁多，但由于使用農(nóng)藥不當(dāng)或誤服，自殺服毒，農(nóng)藥污染食物而引起的有機(jī)磷中毒時(shí)常發(fā)生。對(duì)于中毒患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除毒物，洗胃，建立靜脈通道，及時(shí)、足量、持續(xù)、反復(fù)、有效地應(yīng)用解毒藥，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化和精心護(hù)理是臨床上搶救成功的關(guān)鍵。因此，提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的成功率當(dāng)務(wù)之急。本文對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及其急救護(hù)理和臨床護(hù)理措施進(jìn)行探討。

1 臨床表現(xiàn)

有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮、后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。其臨床表現(xiàn)與農(nóng)藥的種類(lèi)、劑量、濃度、吸收途徑等密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收2～6 h候發(fā)病，經(jīng)消化道吸收10 min～2 h出現(xiàn)癥狀，如大劑量口服中毒可在5 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀。中毒分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]為：

1.1 輕度中毒：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、尿頻、大小便失禁、心率減慢、支氣管痙攣和氣促等。全血膽堿酯酶活力一般在50%～70%。

1.2 中度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)大汗、腹痛、腹瀉、肌纖維顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，意識(shí)清楚或輕度障礙，步態(tài)蹣跚。全血膽堿酯酶活力在降至30%～50%。

1.3 重度中毒：除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿酯酶活力降至30%以下。

2 急救護(hù)理

2.1 保持呼吸道和循環(huán)功能：保持患者的呼吸和循環(huán)功能是搶救成功的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，并給予吸氧。如有明顯呼吸減弱或呼吸暫停，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助。心臟停搏者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2.2 迅速清除毒物并給予洗胃：首先問(wèn)清病史，要與其他中毒鑒別。對(duì)于眼部中毒者，可用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。對(duì)于皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即幫助患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部，指縫，然后用溫水清洗干凈，禁用熱水或酒精擦洗，以免加快毒物的吸收。洗胃是徹底清除體內(nèi)未吸收毒物，是取得成敗的關(guān)鍵。對(duì)于口服中毒者可用清水或2%碳酸氫鈉進(jìn)行反復(fù)洗胃，直至無(wú)大蒜味為止，然后用硫酸鈉導(dǎo)瀉。洗胃以6 h內(nèi)進(jìn)行效果最佳[4]。

2.3 血膽堿酯酶測(cè)定：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是抑制膽堿酯酶活性，膽堿酯酶測(cè)定不僅作為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷依據(jù)，而且是判斷中毒程度療效及預(yù)后的參考指標(biāo)，也為護(hù)理觀(guān)察常規(guī)之一。

2.4 及時(shí)建立靜脈通道：靜脈輸液選用套管針，以防患者煩躁不安或體位變動(dòng)而發(fā)生滲液或針頭脫出，保證搶救時(shí)能及時(shí)用藥。急救中應(yīng)邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒劑，切忌顧此失彼，只顧洗胃和使用阿托品而忽略了膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用[5]。建立兩條靜脈通道，一條通道用來(lái)配合醫(yī)師及時(shí)足量的應(yīng)用阿托品，另一條通道靜脈滴注或靜脈注射膽堿酯酶復(fù)能劑或其他搶救藥物[6]。

2.5 藥物護(hù)理：阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，減輕或消除中毒癥狀，是臨床上常用的抗膽堿藥。搶救過(guò)程中應(yīng)早期、足量、反復(fù)給藥，直到中毒癥狀減輕或患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減弱或消失，心率加快等“阿托品化”[7]表現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)減少阿托品的劑量或停藥。用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行對(duì)抗。

實(shí)踐證明，膽堿酯酶復(fù)能劑越早使用效果越好。解磷定是常用的膽堿酯酶復(fù)能劑。在洗胃同時(shí)，即應(yīng)給予靜脈滴注解磷定，可有效地避免膽堿酯酶的老化。靜脈注射膽堿酯酶復(fù)能藥前應(yīng)稀釋并緩慢滴注，劑量不宜過(guò)大，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)，禁止與堿性藥物配伍。

2.6 對(duì)癥護(hù)理：有機(jī)磷中毒主要致死原因有肺水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和和急性肺水腫。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重要臟器的監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，給氧或使用呼吸機(jī)輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理[7]。

3 臨床護(hù)理

3.1 病情觀(guān)察：密切觀(guān)察病情，按時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，注意有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒癥狀、阿托品化的癥狀、阿托品中毒的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)處理。并及時(shí)作好有關(guān)的護(hù)理記錄。

3.2 神智、瞳孔變化的觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察神智、瞳孔的變化有助于準(zhǔn)確判斷病情。多數(shù)患者中毒后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，有些患者隨著毒物的吸收很快陷入昏迷，對(duì)于昏迷患者，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防褥瘡護(hù)理，定時(shí)給予翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎等疾病的發(fā)生。為了有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，如清醒者可取半臥位，給予高流量吸氧；如昏迷著應(yīng)將頭偏向一側(cè)，注意隨時(shí)清除嘔吐物和痰液，并備好氣管切開(kāi)包和呼吸機(jī)等。而瞳孔縮小為判斷有機(jī)磷中毒患者的特征之一。

3.3 飲食護(hù)理：給予高蛋白、高糖、低脂半流質(zhì)飲食，禁食油類(lèi)食品，以免加重中毒。口服中毒者經(jīng)催吐、洗胃后應(yīng)禁食1～2 d，待病情穩(wěn)定、神態(tài)清醒后方可服牛奶、豆?jié){等流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到普通飲食，禁止進(jìn)食辛辣、生冷等刺激性食物。

3.4 生活護(hù)理：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者口中會(huì)有大蒜樣臭味，加上插管時(shí)對(duì)口腔黏膜的損傷，患者有不適感，因此應(yīng)做好口腔護(hù)理、保持口腔的清潔和濕潤(rùn)。同時(shí)也應(yīng)注重皮膚護(hù)理，由于阿托品化的患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，躁動(dòng)時(shí)在床上摩擦易損傷皮膚，因此床單要平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，大小便及分泌物應(yīng)及時(shí)清理。

3.5 心理護(hù)理：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的原因多是由于患者有明顯的自殺傾向自服所致，其突出特點(diǎn)是強(qiáng)迫性就診，極不配合搶救與治療，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化[8]。因此，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，心理護(hù)理很重要，尤其是對(duì)服毒自殺的患者。作為護(hù)理人員，一定要富有同情心，要有高度的責(zé)任心和人道主義精神，盡可能解除患者的思想問(wèn)題，因勢(shì)利導(dǎo)、因人而異地做好心理疏導(dǎo)工作，同時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，以減輕應(yīng)激心理狀態(tài)，創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，解除心理上的壓力，鼓勵(lì)患者積極配合治療及護(hù)理，防止再次自殺，促進(jìn)早日康復(fù)。對(duì)于誤服農(nóng)藥者應(yīng)做好宣教工作，食用蔬菜時(shí)應(yīng)注意浸泡及清洗。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬解釋病情及疾病情況，對(duì)于使用阿托品治療時(shí)出現(xiàn)口干、面紅等阿托品化反應(yīng)的患者應(yīng)告知是正常用藥反應(yīng)，避免引起心里緊張等不利情緒，力爭(zhēng)樹(shù)立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡[9]。護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰時(shí)提示發(fā)生急性肺水腫；患者有意識(shí)障礙伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫；出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變應(yīng)警惕發(fā)生呼吸衰竭。

有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性較大，病死率較高，搶救應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、爭(zhēng)分奪秒。因此護(hù)理人員只有具備豐富的醫(yī)療知識(shí)，細(xì)致的觀(guān)察能力和高度的責(zé)任，并能及時(shí)準(zhǔn)確地把握好病情演變，與醫(yī)師密切配合，才能保證搶救治療成功。在搶救護(hù)理過(guò)程中影響因素較多，如洗胃[10]、藥物不良反應(yīng)等，無(wú)論哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了差錯(cuò)，都將造成嚴(yán)重后果。所以應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，掌握有機(jī)磷中毒患者在搶救護(hù)理過(guò)程中易出現(xiàn)問(wèn)題的原因和癥狀，做好預(yù)防；加強(qiáng)臨床護(hù)理與觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并盡快進(jìn)行急救和護(hù)理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，挽救生命和緩解中毒癥狀，促使患者及早恢復(fù)健康。

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