（遼寧省遼陽市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

吡嗪酰胺致剝脫性皮炎1例

丁顯峰

（遼寧省遼陽市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

吡嗪酰胺；剝脫性皮炎

我國是結(jié)核病高發(fā)地域，國民易罹患此病。抗結(jié)核治療需要長時間多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。而隨之伴來的是治療過程中抗結(jié)核藥物引起的各種不良反應(yīng)。吡嗪酰胺是短程化療方案中最有效的抗結(jié)核藥物之一，常見的不良反應(yīng)是肝臟損害、高尿酸血癥、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛、皮疹、光敏反應(yīng)、胃腸道不適[1]，而導(dǎo)致嚴重的剝脫性皮炎較少報道?，F(xiàn)將我院患者應(yīng)用吡嗪酰胺時出現(xiàn)的剝脫性皮炎及搶救措施進行分析。

1 臨床資料

患者女性，37歲。以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、盜汗3周為主訴入院?；颊?周前無明顯誘因發(fā)熱，以午后、夜內(nèi)為主。體溫最高達38.6 ℃，自服對乙酰氨基酚后體溫可降至正常。但翌日溫度再度升高。咳嗽，不劇烈，無嗆飲、嗆咳。咯白黏痰，量不多，無臭味，無痰血，無咯血。自覺乏力、倦怠。夜內(nèi)盜汗?；顒恿看髿舛蹋菹⒑罂删徑?。無胸痛、心悸。平素體健，無各類急慢性病史，無結(jié)核病密切接觸史。就診當?shù)蒯t(yī)院攝胸部平片發(fā)現(xiàn)右肺上葉斑片影，密度不均。檢血液分析示中性粒細胞百分比略增高。首先考慮肺內(nèi)一般細菌感染，先后予頭孢唑啉鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療10 d，患者臨床癥狀無明顯改善。治療期間行結(jié)核菌素試驗，結(jié)果為陽性。疑診肺結(jié)核，遂轉(zhuǎn)入我院進一步治療。入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏80次/分。呼吸18次/分，血壓120/70 mmHg。右肺上葉聞及支氣管肺泡呼吸音。心腹檢查未見異常。攝胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉片絮影，密度濃淡不均，其內(nèi)見透亮區(qū)，洞壁光滑。病灶邊緣與胸膜粘連。余肺野未見異常。氣道通暢，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。檢血沉45 mm/h，結(jié)核抗體：陽性。血液分析：白細胞指標略增高。送檢痰抗酸桿菌：（2+）。分析病情：患者有咳嗽、咳痰、氣短等呼吸道癥狀，伴發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀?？垢腥局委煙o效。胸部CT示右肺病灶位于結(jié)核好發(fā)部位，病灶呈滲出、變質(zhì)、增殖改變，符合結(jié)核病理演變。初步診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性）右上涂（+）初治。給予R、H、Z、E4聯(lián)藥物抗結(jié)核治療。具體劑量如下：①異煙肼0.30 g，1次/天口服；②利福平0.45 g，1次/天口服；③乙胺丁醇0.75 g，1次/天口服；④吡嗪酰胺0.75 g， 2次/天口服。經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療1個半月后，患者咳嗽癥狀明顯減輕，咳痰減少，體溫逐漸控制正常，乏力、倦怠癥狀緩解。氣短癥狀消失。復(fù)檢痰抗酸桿菌：陰性，血沉15 mm/h。血液分析正常。攝胸部CT示右肺上葉病灶較入院時明顯吸收，空洞縮小。結(jié)合臨床癥狀改善，提示抗結(jié)核治療有效。1周前患者無意中發(fā)現(xiàn)左頸部出現(xiàn)少許淡紅色丘疹，壓之退色，無痛，無瘙癢。因癥狀輕微，未予特殊處置。繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療。4 d前發(fā)現(xiàn)左頸部丘疹逐漸增多，并融合成片。伴周身彌漫性潮紅、腫脹，以面頸部、手足為重，出現(xiàn)丘皰疹。部分糜爛，并少量淡黃色液體滲出?？诖胶涂谇火つぜt腫，出現(xiàn)水皰、糜爛，疼痛，影響進食。同時出現(xiàn)雙側(cè)眼結(jié)膜充血、水腫、畏光、分泌物增多。全身淺表淋巴結(jié)腫大。經(jīng)外院皮膚科醫(yī)師會診，診斷剝脫性皮炎。考慮抗結(jié)核藥物所致過敏反應(yīng)，故停用所有抗結(jié)核藥物，予抗過敏、抗感染、對癥治療4周，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹完全消退，口腔、眼部病變好轉(zhuǎn)[2]?？惯^敏治療期間因停用所有抗結(jié)核藥物，加之皮疹的應(yīng)激刺激，患者結(jié)核病情有所進展，出現(xiàn)咳嗽加劇，咳痰增多，伴午后低熱、乏力、倦怠等結(jié)核中毒癥狀。攝胸部CT示右肺上葉病灶較前有所增多，余肺野未見異常。送檢痰抗酸桿菌：（+），血沉增快。其他生化檢查指標未見明顯異常。提示患者結(jié)核病進展。目前需要繼續(xù)強化抗結(jié)核治療，為排除何種抗結(jié)核藥物所致過敏反應(yīng)，需逐一加用抗癆藥物[3]。首先試用抗結(jié)核治療最強的藥物異煙肼，第1日給予0.10 g，患者無異常反應(yīng)，第2日給予0.20 g，第3日給予0.30 g。連服3 d后均無明顯異常反應(yīng)。再加用藥物不良反應(yīng)相對較少的乙胺丁醇口服，第1日給予0.25 g，患者無異常反應(yīng)，第2日給予0.50 g，第3日給予0.75 g。連服3 d后患者仍無明顯異常反應(yīng)。然后加用利福平口服，第1日給予0.15 g，患者無異常反應(yīng)，第2日給予0.30 g，第3日給予0.45 g。連服3 d后患者無明顯異常反應(yīng)。最后試用吡嗪酰胺口服，第1日予0.25 g，翌日四肢皮膚便出現(xiàn)淡紅色丘疹，并逐漸呈融合趨勢，四肢患處瘙癢。立即給予抗過敏治療，并停用吡嗪酰胺。第2日丘疹逐漸消退，瘙癢癥狀消失。3 d后，四肢皮疹完全消退。終上分析，考慮藥疹為吡嗪酰胺所致，不予該藥抗結(jié)核治療。為了替代吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，加用對氨基水楊酸鈉口服[4]。方法同異煙肼，亦無明顯異常反應(yīng)。服藥兩個月后，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。痰抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰，攝胸部CT示病灶明顯吸收。停用乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉口服，繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平以鞏固抗結(jié)核治療10個月。復(fù)查胸部CT示右肺上葉病灶完全呈增殖改變。多次檢痰抗酸桿菌及結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性?；颊吲R床治愈，停用抗結(jié)核藥物?；颊吆罄m(xù)治療期間未再出現(xiàn)皮疹。故最后確定為吡嗪酰胺所致剝脫性皮炎。

2 討 論

吡嗪酰胺是目前世界衛(wèi)生組織推廣使用的短程化療方案基本藥物之一。對細胞內(nèi)結(jié)核菌有殺滅作用。是初治強化期及耐多種抗結(jié)核藥物的復(fù)治病治療不可缺少的藥物。亦是結(jié)核性腦膜炎除異煙肼以外的必選藥物，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥。吡嗪酰胺除對結(jié)核桿菌有抑制生長外，對其他細菌不起作用。對牛型結(jié)核菌和非典型分枝桿菌一般無作用。對人型結(jié)核菌有抑制或殺滅作用。其抗菌作用的強弱與環(huán)境酸堿度有關(guān)，在pH 5～5.5是作用最強。對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌是目前最佳殺菌藥物。吡嗪酰胺口服后吸收迅速，廣泛分布全身各組織并可透過血-腦脊液屏障，5 h后腦脊液中的濃度與血濃度相近似，主要經(jīng)尿液排出。其毒性較低，主要不良反應(yīng)是肝臟損害。長期大劑量應(yīng)用時可發(fā)生中毒性肝炎，造成嚴重肝細胞壞死。其他不良反應(yīng)還有胃腸道刺激癥狀、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎、潰瘍病發(fā)作、低色素貧血及溶血反應(yīng)[5]。但上述反應(yīng)大多在大劑量或長期用藥時發(fā)生。本例患者常規(guī)劑量應(yīng)用1個月余首先在左頸部出現(xiàn)少許丘疹，未引起重視。繼之波及全身，伴口唇和口腔黏膜紅腫，出現(xiàn)水皰、糜爛。眼結(jié)膜充血、水腫。經(jīng)積極有效的抗過敏、對癥治療，皮疹完全消褪，口腔、眼部病變好轉(zhuǎn)，未遺留后遺癥，剝脫性皮炎治愈。沒有造成嚴重不良后果。至此提醒我們在平常用藥時，要詳細了解藥物不良反應(yīng)。臨床工作中要密切觀察患者用藥后情況，做好隨訪追蹤。嚴防藥物不良反應(yīng)發(fā)生。本例患者服用吡嗪酰胺后引起的剝脫性皮炎即是很好的例子。

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[2] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 561-571.

[3] 嚴碧涯.結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社,2003:1138-1140.

[4] 彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994: 201-203.

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