（吉林省遼源市東遼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 遼源 136200）

胎兒窘迫的臨床分析

關(guān)輝

（吉林省遼源市東遼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 遼源 136200）

目的 總結(jié)造成胎兒窘迫的原因，以及醫(yī)師診斷、急救對新生兒及產(chǎn)婦影響。方法 對我院 2012 年 1 月至 2013 年 1 月 30 例胎兒窘迫的原因分析，并對診斷和處理方法進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 胎兒窘迫與胎盤因素、臍帶異常、羊水、產(chǎn)力因素有關(guān)，緊急處理降低新生兒的窒息率。結(jié)論 人性化的產(chǎn)前檢查，產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)護(hù)有利于及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，緊急正確的處理方法是降低胎兒宮內(nèi)窘迫死亡的關(guān)鍵。

胎兒窘迫；窒息；死亡

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧或酸中毒而引起的危及健康、生命的一系列病理狀態(tài)和綜合征狀[1]。分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫，胎兒嚴(yán)重缺氧和酸中毒者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，甚至胎兒死亡，現(xiàn)將我院分娩中出現(xiàn)胎兒窘迫病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2013年1月分娩出現(xiàn)胎兒窘迫病例30例，患者年齡17～40歲，平均年齡28.5歲，一胎24例，孕周28～44周，平均40.2周。其中：陰道分娩：21例，剖宮產(chǎn)9例，急性胎兒窘迫21例，慢性胎兒窘迫9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.1 慢性胎兒窘迫的診斷主要從胎盤功能檢查、胎心監(jiān)測、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、羊膜鏡檢查等四方面來進(jìn)行，多次妊娠末期連續(xù)測定24 h尿E3值在10 mg以下，或急聚減少30%～40%，表示胎兒胎盤功能減退。羊膜鏡檢查羊水混濁呈黃染至深褐色，也有助于診斷胎兒窘迫。

1.2.2 急性胎兒窘迫的診斷主要從胎心率變化、羊水胎糞污染、胎動(dòng)、酸中毒等方面來進(jìn)行，胎心率是否正常是了解胎兒的一個(gè)重要標(biāo)志，胎心率無宮縮時(shí)規(guī)律的聽診，胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，是胎兒缺氧的初期表現(xiàn)，多次檢查聽診嚴(yán)重缺氧胎心＜120 bpm，尤其是＜100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征象。胎心監(jiān)護(hù)CST出現(xiàn)多發(fā)晚期減速或重度變異減速，主要表現(xiàn)為基線胎心率異常，基線＜5次/分，反復(fù)出現(xiàn)晚期減速、變異減速均表示胎兒窘迫。胎兒窘迫時(shí)胎動(dòng)異常，初為胎動(dòng)頻繁，持續(xù)缺氧后胎動(dòng)導(dǎo)致減弱、計(jì)數(shù)次數(shù)減少，繼而消失。羊水胎糞糞染，羊水呈綠色、黃綠色，進(jìn)而呈混濁的棕黃色，尤其Ⅱ～Ⅲ度糞染者[3]。羊水輕度污染，胎心經(jīng)約10 min分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，指?biāo)有血pH＜7.20，PO2＜1.3 kPa（10 mm Hg），PCO2＞8.0 kPa（60 mm Hg）。

1.3 本組患者臨床表現(xiàn)：胎心變化異常是胎兒窘迫最早出現(xiàn)的癥狀，胎兒低氧血癥時(shí)，缺氧早期表現(xiàn)為心率加快，正常胎心率在120～160次/分，胎心＞160次/分或＜120次/分均屬不正常，本組30例出現(xiàn)22例占73.3%，胎心率持續(xù)在180次/分以上，應(yīng)注意表現(xiàn)為胎兒的宮內(nèi)缺氧，出現(xiàn)窘迫，如果出現(xiàn)心率減慢、變?nèi)?，心肌收縮力下降，說明胎兒存在晚期酸中毒繼續(xù)加重。

胎動(dòng)是孕婦自我監(jiān)護(hù)的好方法，正常情況下，胎動(dòng)每小時(shí)不少于3次，12 h應(yīng)不低于30次，可靠性達(dá)80%以上。缺氧早期胎動(dòng)增加，頻繁而強(qiáng)烈，提示胎兒可能出現(xiàn)急性窘迫，晚期缺氧表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失，大多是臍帶受壓、胎盤早剝等造成，本組中胎動(dòng)異常者19例，占63.3%，胎動(dòng)一旦消失，胎兒可能隨時(shí)有發(fā)生死亡危險(xiǎn)，胎兒死亡時(shí)間大多在胎動(dòng)消失后12～72 h。

正常的羊水是白色透明的液體，足月為略混濁、不透明的混有上皮細(xì)胞和胎脂、毳毛等物質(zhì)的液體，羊水隨妊娠周數(shù)增加和成分變化改變，羊水過少時(shí)，容易出現(xiàn)胎兒窘迫。根據(jù)污染羊水的程度不同分為3度：Ⅰ度污染：呈淡黃綠色，混濁稀薄。Ⅱ度：呈綠色，較稠，多為急性胎兒缺氧的表現(xiàn)。Ⅲ度：羊水中混有大量黃褐色胎便，棕黃色或墨綠色，稠厚，是胎兒窘迫明顯的表現(xiàn)，提示胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良，胎兒缺氧處于危急狀態(tài)，如果胎心率異常，要盡早結(jié)束妊娠。本組有羊水糞染者21例占70%。

2 結(jié) 果

2.1 本組中發(fā)生胎兒窘迫的原因：①臍帶因素：臍帶是維系胎兒生命的重要通道，是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的傳遞通道，臍帶繞頸血運(yùn)受阻，引起胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)造成功能障礙發(fā)生胎兒窘迫，胎兒窘迫程度和臍帶纏結(jié)的程度、臍帶長短有關(guān)。本組發(fā)生臍帶繞頸8例，繞其他部位者2例，臍帶扭轉(zhuǎn)者4例，臍帶脫垂2例。②母體因素：母體血液含氧量不足是導(dǎo)致胎兒缺氧的重要原因，如重度貧血、心臟病和肺心病的孕婦本身紅細(xì)胞攜氧量不足，輕度缺氧時(shí)孕婦多無明顯癥狀，但對胎兒則會(huì)有影響，本組有3例高齡產(chǎn)婦發(fā)生胎兒窘迫，本組中有妊娠期高血壓病伴貧血4例，產(chǎn)婦如高血壓、妊高征和慢性腎炎，可引起微小動(dòng)脈供血不足造成胎兒窘迫。如產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷可出現(xiàn)急性失血，催產(chǎn)素使用不當(dāng)，急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮，母體羊水過少、羊水過多和多胎妊娠也可出現(xiàn)胎兒窘迫，子宮胎盤血運(yùn)受阻，特別是第二產(chǎn)程延長。③胎盤因素：胎盤功能低下，胎盤發(fā)育過小或過大，過期妊娠、膜狀胎盤、胎盤感染等均可造成胎兒窘迫，本組中過期妊娠胎盤老化1例。④胎兒因素：胎兒畸形、嚴(yán)重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等，本組早產(chǎn)兒1例出現(xiàn)胎兒窘迫。

2.2 急性胎兒窘迫出現(xiàn)時(shí)間。急性胎兒窘迫出現(xiàn)時(shí)間：6例在活躍期的占28.6%，在第2產(chǎn)程12例占57.1%，潛伏期2例占9%，未進(jìn)入產(chǎn)程的1例占4.8%。

3 討 論

醫(yī)師對患有貧血、妊娠高血壓、心臟病等孕婦的產(chǎn)前監(jiān)測應(yīng)注意，定期超聲了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況，及時(shí)做胎心電子監(jiān)護(hù)。根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的主要原因，臍帶纏繞和臍帶扭轉(zhuǎn)也不可忽視，臍帶繞頸中以頭位妊娠臍帶繞頸最為多見，約占97.28%[3]。教會(huì)孕婦熟悉胎動(dòng)規(guī)律，特別自數(shù)胎動(dòng)，在臨床上發(fā)生胎兒窘迫的產(chǎn)婦大多表現(xiàn)為突然胎心減速，繼而出現(xiàn)胎心變化和羊水異常，與報(bào)道一致。

有人認(rèn)為Ⅰ度污染一部分是成熟兒正常生理功能引起自發(fā)胃腸動(dòng)和迷走神經(jīng)興奮，以致在宮內(nèi)有“生理性”胎便排出[4]。需密切觀察，結(jié)合臨床分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度羊水污染可確診胎兒窘迫。胎兒窘迫發(fā)生時(shí)，應(yīng)爭分奪秒，立即進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，做好新生兒的快速搶救，羊水Ⅱ度以上，估計(jì)短期內(nèi)不能分娩，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)[5]。如果當(dāng)宮口開全后急性胎兒窘迫，如果醫(yī)師能徒手轉(zhuǎn)為枕前位的持續(xù)枕橫位或枕后位，應(yīng)立即陰道娩出胎兒，脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，分娩時(shí)可行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)一旦不能陰道娩出胎兒，立即做好迅速剖宮產(chǎn)，同時(shí)準(zhǔn)備快速進(jìn)行搶救胎兒，胎兒立即出生是最合理的搶救選擇。

胎心電子監(jiān)護(hù)是重要的手段，并非一過性心動(dòng)過速或過緩是胎兒缺氧，胎心有異常，電子監(jiān)護(hù)圖形可疑者，應(yīng)進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，將患者置于左側(cè)臥位，改變體位可減少子宮對腹主動(dòng)脈的壓迫，減輕臍帶受壓，改善血流供氧，如臍帶脫垂可抬高臀位，電子監(jiān)護(hù)下持續(xù)觀察胎心變化，觀察體位改善的最佳合適的體位，保持臥位，減少臍帶受壓。給予孕婦間斷吸氧，改善血液中的氧合狀態(tài)，每次15 min，長時(shí)間連續(xù)吸氧可導(dǎo)致子宮血管收縮，降低胎盤血流量，停止縮宮素點(diǎn)滴給予宮縮抑制劑硫酸鎂靜脈注射，改善子宮胎盤血液供應(yīng)，如有臍帶脫垂，醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行處理。

臨床分析加強(qiáng)孕期的系統(tǒng)管理，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，系統(tǒng)地分析胎兒窘迫產(chǎn)生的原因，做到預(yù)防大于治療，一旦胎兒窘迫發(fā)生后，做到快速有效的搶救是新生兒獲得新生的關(guān)鍵，降低胎兒宮內(nèi)窘迫病死率。

[1] 王德智.胎兒窘迫與宮內(nèi)復(fù)蘇新生兒窒息的診斷與急救[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,16(1):324.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:143-144.

[3] 邊旭明,徐蘊(yùn)華,楊劍秋,等.新生兒窒息原因的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1990,25(4):235.

[4] 姜淑芬.羊水糞染與胎兒窘迫[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1994,19(3): 227-228.

[5] 仇鳳琴,程冰梅.羊水污染Ⅲ度與圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸[J].中華兒童保健雜志,1996,4(1):27-28.

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