（河南省新鄉(xiāng)市解放軍第三七一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

子宮動(dòng)脈栓塞在治療晚期流產(chǎn)子宮大出血中的應(yīng)用

王紅宇李燕紅

（河南省新鄉(xiāng)市解放軍第三七一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療晚期流產(chǎn)胎盤因素引起的子宮大出血的臨床效果。方法 對(duì) 8 例晚期流產(chǎn)子宮大出血患者用明膠海綿顆粒進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，觀察陰道出血情況，超聲檢查了解宮腔內(nèi)胎盤情況，監(jiān)測(cè)血HCG輔助監(jiān)測(cè)治療效果。結(jié)果 8例患者全部栓塞成功，隨訪 1～2 個(gè)月無(wú)再次陰道大出血，彩超檢查宮腔內(nèi)無(wú)殘留，血 HCG 轉(zhuǎn)陰，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種治療晚期流產(chǎn)所致的子宮大出血的安全、微創(chuàng)和有效方法，而且可以保留患者的子宮和生育功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮大出血；晚期流產(chǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；有效性

流產(chǎn)發(fā)生12周以前者稱為早期流產(chǎn)，12周以后、28周以前流產(chǎn)者稱晚期流產(chǎn)[1]。晚期流產(chǎn)發(fā)生子宮大出血的主要病因有胎盤殘留、粘連或植入，產(chǎn)道損傷，子宮破裂及收縮不良等。胎盤殘留或粘連、子宮收縮不佳者，應(yīng)在使用縮宮素的同時(shí)給予清宮治療；產(chǎn)道損傷應(yīng)立即縫合修補(bǔ)；子宮破裂者應(yīng)立即行子宮切除術(shù)或子宮破裂修補(bǔ)術(shù)；胎盤植入是產(chǎn)科的急危癥，傳統(tǒng)的治療方法是先用藥物止血和陰道填塞等保守治療，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，需要緊急結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈甚或切除子宮來(lái)止血。近年來(lái)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的成功應(yīng)用使得子宮大出血的治療有了極大的進(jìn)步[2]。本研究對(duì)8例晚期流產(chǎn)患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并配合清宮術(shù)或化療藥物治療，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對(duì)我院近兩年來(lái)收治的8例晚期流產(chǎn)子宮大出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者年齡20～37歲，平均年齡26歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。包括胎盤殘留5例，胎盤植入3例。胎盤殘留時(shí)間為3～5個(gè)月余，其中2例患者伴瘢痕子宮，5例患者均有較長(zhǎng)時(shí)間陰道不規(guī)則出血癥狀，其中2例患者以突然陰道大量出血急診入院，入院時(shí)出血量為500～800 mL，余下3例患者均在清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生子宮大出血，量400～600 mL。3例胎盤植入患者均伴有瘢痕子宮，流產(chǎn)次數(shù)均在2次以上，其中2例為初診我院患者，術(shù)前彩超檢查診斷為胎盤殘留，未能明確胎盤植入診斷，均在行清宮術(shù)時(shí)發(fā)生子宮大出血，出血量約為800 mL，另外1例為外院轉(zhuǎn)入患者，入院時(shí)已經(jīng)在清宮時(shí)發(fā)生子宮大出血，出血量約為1000 mL，經(jīng)宮腔填塞和抗休克治療后病情暫時(shí)緩解轉(zhuǎn)入我院。

1.2 方法：8例患者均行經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。B超檢查子宮黏膜下淺肌層可見(jiàn)胎盤組織。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，做好術(shù)前準(zhǔn)備。局麻下采用Seldinger's技術(shù)，在DSA監(jiān)視下穿刺右股動(dòng)脈成功后置鞘，引入5.0 F的Cobra的導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈。插管成功后造影顯示子宮動(dòng)脈明顯增粗迂曲，然后用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞，復(fù)查造影顯示子宮動(dòng)脈及末梢消失，子宮動(dòng)脈栓塞滿意，同樣的方法行右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎6 h，右下肢制動(dòng)24 h。

胎盤殘留患者均在介入治療術(shù)24～48 h后，開(kāi)放靜脈通路及備血，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清出組織均送病理檢查；術(shù)后隨訪1個(gè)月，復(fù)查彩超了解子宮內(nèi)胎盤殘留情況。胎盤植入患者在栓塞子宮動(dòng)脈之前經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入甲氨蝶呤 25 mg，雙側(cè)共注藥50 mg，術(shù)后給予米非司酮25 mg口服治療，每日1次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)陰道出血情況和血HCG下降情況，超聲監(jiān)測(cè)胎盤組織血流變化，待陰道出血停止、血HCG轉(zhuǎn)陰后停藥。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效：5例胎盤殘留患者在清宮術(shù)后刮出組織病理檢查均證實(shí)為變性的胎盤或胎膜樣組織，均在清宮術(shù)后1周內(nèi)陰道出血停止，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生子宮大出血，B超證實(shí)宮腔內(nèi)無(wú)胎盤殘留；3例胎盤植入患者介入術(shù)后每周復(fù)查血清HCG，初診我院的2例患者分別在術(shù)后第14天、25天陰道出血停止，血清HCG轉(zhuǎn)陰，復(fù)查彩超提示宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異?；芈?；急診轉(zhuǎn)入我院的1例患者，在介入術(shù)后30 d復(fù)診，仍有不規(guī)則陰道出血，陰道超聲提示宮腔有不規(guī)則團(tuán)塊樣的回聲，遂在輸液和備血情況下，陰道超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染藥物治療，5 d后陰道出血停止，復(fù)查血HCG為陰性。

2.2 不良反應(yīng)：1例胎盤植入患者在介入術(shù)后4 h出現(xiàn)精神躁動(dòng)癥狀，情緒激動(dòng)，言語(yǔ)欣快，性情改變，鎮(zhèn)靜治療后癥狀緩解，之后未再出現(xiàn)類似反應(yīng)。1例胎盤殘留患者介入術(shù)后6 h出現(xiàn)輕微腹痛，未用藥，術(shù)后約20 h自行緩解。1例胎盤殘留患者術(shù)后14 d出現(xiàn)左下肢鈍痛，走動(dòng)后加重，患肢彩超未發(fā)現(xiàn)明顯血栓形成，給予患者硫酸鎂濕熱外敷患肢治療半個(gè)月后，疼痛癥狀逐漸緩解。

3 討 論

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血具有安全、速效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，是治療子宮大出血最直接有效的方法，對(duì)于年輕要求保留子宮的女性更為適合。對(duì)于胎盤殘留患者，栓塞后再行清宮術(shù)，術(shù)中出血少，避免了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胎盤植入引起的大出血，栓塞前使用化療藥物有效殺傷胚胎組織或滋養(yǎng)細(xì)胞，必要時(shí)配合清宮術(shù)可以取得滿意的療效。

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮出血的理論基礎(chǔ)：女性生殖器官主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈和雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈分出。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以選擇性地栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞所用的明膠海綿顆粒是一種可溶性的栓塞物質(zhì)，只能栓塞末梢動(dòng)脈，而不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，盆腔器官可以通過(guò)其他交通支獲得小部分供血，從而既可以有效控制子宮出血，又不會(huì)出現(xiàn)盆腔器官的壞死[3-5]。

3.2 子宮動(dòng)脈栓塞治療胎盤殘留或粘連：部分胎盤粘連由于影響子宮收縮，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成息肉，當(dāng)胎盤息肉壞死脫落時(shí)，暴露基底部血管引起子宮大出血[6]，出血多發(fā)生在流產(chǎn)后10 d左右、可繼發(fā)感染，重者甚至危及生命。清宮術(shù)仍然是胎盤殘留的快速有效的治療方法[7]，子宮動(dòng)脈栓塞則可快速、安全的防治子宮大出血，因此，子宮動(dòng)脈栓塞配合清宮術(shù)是治療胎盤殘留或粘連的有效手段。明膠海綿顆粒是一種短效的栓塞劑，通常14～21 d后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管重新復(fù)通[8]，而且子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)很早就可以形成，因此，應(yīng)掌握合清宮的適時(shí)機(jī)[9]。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞治療胎盤植入：胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或滲透子宮基層或突破子宮漿膜層侵犯周圍膀胱、直腸等所致的一種異常的胎盤種植。剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤植入的好發(fā)因素，妊娠早期高熱感染、營(yíng)養(yǎng)不良也是導(dǎo)致胎盤植入的因素。子宮動(dòng)脈栓塞治療后，胎盤血供被阻斷，絨毛組織變性、壞死，致使胎盤組織從肌層剝脫。甲氨蝶呤為抗代謝類藥物，是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，DNA合成受阻，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死、脫落[10]。治療后超聲檢查顯示胎盤血供消失，檢查宮底逐漸降低，顯示子宮動(dòng)脈栓塞的療效，術(shù)后重視彩超的連續(xù)監(jiān)測(cè)，了解局部血流變化和組織剝離、機(jī)化情況，以便評(píng)價(jià)療效及處理胎盤的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。

3.4 子宮動(dòng)脈栓塞的不良反應(yīng)：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥有動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈痙攣、神經(jīng)損害、異位栓塞和遠(yuǎn)端栓塞等[11]，還有報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞引起卵巢功能障礙者，主要原因與臨床醫(yī)師解剖不清、操作不熟練等因素有關(guān)[12]。子宮動(dòng)脈栓塞還有發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥，多不嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)合理的護(hù)理和治療后可以痊愈。本組8例病例中有1例出現(xiàn)精神癥狀，原因不清，尚缺少可靠文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)真分析該患者情況，可能與患者平素過(guò)于謹(jǐn)慎和忍耐的性格有關(guān)，也可能與甲氨蝶呤化療藥物有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。1例患者出現(xiàn)左側(cè)下肢鈍痛，彩超檢查排除下肢動(dòng)脈血栓病變，有可能為神經(jīng)損害所致。

總之，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療晚期流產(chǎn)子宮大出血具有療效確切、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、安全有效且痛苦小、可保留子宮及生育功能等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)掌握其適應(yīng)證，規(guī)范治療，提高操作水平，術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血情況及各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真護(hù)理，積極處理，減少和避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 樂(lè)杰,謝幸,豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:89.

[2] 陳春林,劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:240-248.

[3] Chung JW,Jeong HJ,Joh JH,et al.Percutanoeus transcather angiographic embolization in the management of obstetric hemorrhage [J].J Repiod Med,2003,48(4):268-276.

[4] Makinen J.Current treatment of ectopic pregnancy[J].Ann Med, 1999,31(3):197-201.

[5] 金龍,杜湘柯,高健,等.經(jīng)子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注及宮頸妊娠保守治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2005,2(6):414-417.

[6] 陳解民,徐增祥.婦產(chǎn)科癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002,2(18):584-586.

[7] 沈新劍,鐘維琴.晚期流產(chǎn)后胎盤殘留147例診治體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011,24(4):139.

[8] 陳春林,馬奔,方藝川,等.導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(3):133-136.

[9] 郭丙靜.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,16(3):207-208.

[10] 陳敘,姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(2):71.

[11] 韋樹(shù)長(zhǎng),梁海英,黃曼潔.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(1):54-55.

[12] 蔣娜,李雅欣,陳靜.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(7):808-809.

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