（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍(lán)旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 027200）

宮腔填紗等方法在產(chǎn)科出血中的應(yīng)用

王益多

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍(lán)旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 027200）

目的 分析不同原因的產(chǎn)后出血的不同處理方法。方法 采取回顧性資料分析方法，對我院近 10 年的產(chǎn)后出血的 21 例患者臨床資料進(jìn)行整理分析，分別行宮腔填塞紗布法、B-Lynch 子宮縫合后宮腔填塞紗布、子宮次全切除術(shù)。結(jié)果 10 年中我院共有 21 例產(chǎn)后出血患者，其中 4 例選擇了單純宮腔填塞紗布，15 例選擇宮腔填塞紗布同時行 B-Lynch 縫合，2 例行子宮次全切除術(shù)。結(jié)論 95% 患者經(jīng)過各種止血方法的處理都挽救了產(chǎn)婦的生命，并保留了產(chǎn)婦的生育要求。

產(chǎn)后出血；填塞紗布；處理方法

隨著剖宮產(chǎn)率及流產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，一直是孕產(chǎn)婦死亡之首。術(shù)中及術(shù)后及時快速有效的控制出血是我們婦產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的技能。2003年～2013年我院出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大出血患者共21例，其中4例選擇了單純宮腔填塞紗布，2例行子宮次全切除術(shù)，15例選擇宮腔填塞紗布同時行B-Lynch縫合。無1例死亡，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年1月至2013年12月我科共發(fā)生21例剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大出血患者，年齡23～40歲，平均29歲，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，均足月妊娠。21例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。出血的原因：不明原因的子宮收縮乏力10例，邊緣性前置胎盤2例，胎盤部分植入2例，雙胎2例，巨大兒1例，妊娠合并子宮肌瘤2例，妊娠高血壓疾病2例，21例中出血均超過500 mL，最多的達(dá)5000 mL以上。所有的患者排除凝血功能障礙所致出血（凝血功能障礙的我們轉(zhuǎn)上級醫(yī)院），所有的患者都采取了去除誘因、按摩子宮、宮縮劑的應(yīng)用，并排除了胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤胎膜殘留等原因。其中邊緣性前置胎盤2例、胎盤部分植入2例，采取單純宮腔填塞紗布，24 h后取出。2例不明原因的子宮收縮乏力行B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布，及子宮動脈上行支阻斷后陰道出血不止，行子宮次全切除術(shù)。余病例均B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布。

1.2 方法

1.2.1 宮腔填塞紗布法：采用我院特制的紗布（長2 m，寬8 cm，厚6層）自宮底開始呈“Z”行向下填紗，必須緊密填塞（不能留有余地）至切口處，1-0可吸收線自對側(cè)切口始縫合切口，當(dāng)切口縫近一半時繼續(xù)往縫閉的一側(cè)下段從對側(cè)繼續(xù)折疊填塞紗布，到縫合處，充分留足夠的紗布填未縫合側(cè)下段，如果余下的紗布過多給予剪掉，如果不太多，卵圓鉗夾持紗布末端，經(jīng)宮頸送入陰道。然后將自側(cè)切口頂縫合后打緊，將未縫合的切口艾利斯鉗夾，余紗布從上向下繼續(xù)折疊填塞，將宮腔填滿，填緊，臺下有人將紗布末端拉到陰道口外，繼續(xù)連續(xù)縫合余切口至切口中央，兩邊的線打結(jié)。

1.2.2 B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布：將子宮脫出腹腔，雙手?jǐn)D壓子宮體后宮腔內(nèi)出血減少，考慮縫合后成功的概率大，將1-0可吸收線在距子宮切口右側(cè)頂點下緣的左下方約3 cm處進(jìn)針，縫線穿過宮腔至切口上緣距右側(cè)頂點左上方約3 cm處出針，將縫線拉至宮底，在與前壁相對的部位進(jìn)針至宮腔內(nèi)，然后再橫向拉至左側(cè)，在左側(cè)宮底后壁出針，將縫線垂直繞過宮底至子宮前壁，進(jìn)出針的部位與右側(cè)相同，助手雙手加壓子宮體，將兩條縫線同時收緊后，打結(jié)位于下段切口的下方。見宮腔內(nèi)出血減少，但仍有少量活動性出血，繼續(xù)按上述方法宮腔填塞紗布（同1.2.1）。

1.2.3 子宮次全切除術(shù)：B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布后，暫不關(guān)腹，在手術(shù)室觀察陰道出血情況，見紗布出血不止，則行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，觸及子宮動脈搏動處，選無血管區(qū)縫合子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。繼續(xù)觀察陰道紗布出血情況。若仍出血不止，則采取子宮次全切除術(shù)。除了前置胎盤的患者我們做次切子宮時保留一小部分宮體，讓其術(shù)后能來少量月經(jīng)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，注意生命體征、宮縮及陰道流血情況，給予廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予止血藥物及靜點縮宮素治療3 d，24 h后靜點縮宮素中取出宮腔紗布，術(shù)后7 d出院。

2 結(jié) 果

21例患者經(jīng)過處理后均獲成功，無并發(fā)癥及延遲出院發(fā)生。產(chǎn)后42 d復(fù)查，子宮恢復(fù)良好，無陰道出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生。

3 討 論

個人認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血可以按照書上的方法一步步處理。在簡單的止血方法治療無效，或出血洶涌的患者積極采取宮腔填塞紗布法是一種古老的止血方法，是在去除原因、按摩子宮、宮縮劑應(yīng)用之后所采取的治療方法。其作用機(jī)制是刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮；同時紗布壓迫胎盤剝離處而止血[1]。是一種很實用的止血方法，因為很多術(shù)者害怕宮腔內(nèi)感染及宮腔隱匿性出血而很少使用，過多的采取子宮切除來止血。通過對本組21例患者的治療和觀察，體會如下：①宮腔填塞紗布法適用于所有術(shù)中及術(shù)后出血患者，特別對前置胎盤和胎盤植入等因胎盤創(chuàng)面滲血所致出血的患者效果確切。填塞紗布的方法要正確，要填緊、充實，紗布要有序填塞，術(shù)后取紗布時也好取，所有的患者的宮腔紗布都填滿，保證不留空隙。同時要果斷采取宮腔填紗，時機(jī)很重要，去除原因、按摩子宮、宮縮劑可以同時進(jìn)行，處理的同時準(zhǔn)備宮腔填紗的東西，5～10 min，效果不明顯，立即采取宮腔填紗，不要等到出血很多再應(yīng)用，這樣可以減少患者的出血量。該4例患者的平均出血量在1000 mL[2]。②B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布，適用于除了兇險性子宮出血以外的所有剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，在去除原因、按摩子宮、宮縮劑應(yīng)用之后所采取的另一種治療方法。手術(shù)時間越快、越早、效果越好，可以有效減少術(shù)中及術(shù)后出血，有效的降低了子宮切除的風(fēng)險。B-Lynch子宮縫合使整個宮腔呈縱向壓縮狀態(tài)，機(jī)械性、有效地擠壓子宮，可以有效的縮小子宮腔，減少創(chuàng)面出血，同時行宮腔填塞紗布，宮腔創(chuàng)面易形成血栓而止血，從而減少子宮內(nèi)膜面凝血而達(dá)到止血目的。殘留的組織因缺血壞死，自動脫落或吸收。術(shù)中一定要注意無菌操作技術(shù)。③兇險性術(shù)中及術(shù)后大出血，及經(jīng)上訴處理后陰道仍出血不止，應(yīng)盡快盡早果斷行子宮切除術(shù)，除了那些宮頸裂傷需行全子宮切除術(shù)，都行子宮次全切除術(shù)。省時省力，保留子宮血管，同時避免損傷輸尿管，此2例均保留一點點子宮下段組織，術(shù)后患者有少許月經(jīng)，給患者安慰。果斷采取子宮切除是治療產(chǎn)科出血一項有效確切的措施，也是降低孕產(chǎn)婦病死率的一項重要手段。

通過對本組病例的處理方法的研究，證實在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后積極、有序并正確地應(yīng)用各種止血方法的處理都挽救了產(chǎn)婦的生命，并保留了產(chǎn)婦的生育要求。避免子宮切除給患者帶來生理、心理上的傷害。本人認(rèn)為產(chǎn)后出血，不要等到出血不止再處理，見胎盤剝離中或剝離后出血較正常多，即開始處理，如果出血不太涌，先去除原因、按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑同時進(jìn)行，如果不止，根據(jù)病因不同采取積極有效的采取宮腔填塞紗布法或B-Lynch子宮縫合后宮腔填塞紗布，95%患者經(jīng)過各種止血方法的處理都挽救了產(chǎn)婦的生命，并保留了產(chǎn)婦的生育要求。僅5%患者經(jīng)過上述處理后仍出血不止，給予子宮次全切除術(shù)，術(shù)中快速備血，及時補(bǔ)充新鮮血，避免各臟器損傷。患者術(shù)后無陰道出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生。術(shù)中無菌技術(shù)操作很重要。此種處理適合那些沒有介入設(shè)備的基層醫(yī)院，值得在臨床上推廣。

[1] 張斌,莊依亮.產(chǎn)后出血[M]//莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué),北京:科學(xué)出版社,2003:478.

[2] 李越游.前置胎盤術(shù)中出血宮腔填紗23例的臨床分析[J].醫(yī)護(hù)論壇,2010,17(18):168-169.

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