（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

CR胸片與CT掃描在結(jié)節(jié)腫塊型肺癌診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用

張志堅

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

CR胸片；CT掃描；結(jié)節(jié)腫塊型肺癌；鑒別診斷

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，肺部球形結(jié)節(jié)/腫塊為主要和基本的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)形式。在成人常規(guī)CR胸片上35%～60%的孤立性結(jié)節(jié)/腫塊為肺癌，60歲以上病灶內(nèi)無鈣化者的確診率更高。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有助于早期治療方案的確定。因此選擇及時有效的檢查方法是診治肺癌的關(guān)鍵。但受胸部各組織影像投影重疊的影響，尤其是在心臟大血管前后方肺內(nèi)側(cè)段較小結(jié)節(jié)型及縱隔型腫塊的病灶，往往常規(guī)CR胸片顯示不清，易漏診和誤診。CT掃描不但能對肺癌準確定位，更能早期作出定性診斷，為臨床廣泛應(yīng)用。為此，筆者分析80例結(jié)節(jié)腫塊型肺癌患者的CR胸片與CT掃描圖像，以探討其在肺癌診斷和鑒別診斷中的臨床價值，結(jié)果表明常規(guī)CR胸片、CT平掃+增強掃描仍是最有效最重要的檢查方法?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以經(jīng)穿刺活檢病理證實或影像學(xué)追蹤隨訪證實的80例結(jié)節(jié)腫塊型肺癌患者為研究對象，其中男性65例，女性15例；年齡介于45～86歲，平均（中位）年齡64.5歲?？人?、咳痰、偶有痰中帶血、胸痛、胸悶、氣急、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，其中32例患者合并阻塞性肺炎出現(xiàn)感染癥狀，6例患者侵犯縱隔內(nèi)、氣管旁淋巴結(jié)引起上腔靜脈綜合征，3例患者侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

1.2 檢查方法：所有患者均行常規(guī)CR胸片和CT掃描。CR胸片患者取站立后前擺位，于深吸氣后屏氣曝光，條件60 kV、100 mA、0.08 s。CT掃描層厚和層距常規(guī)用7 mm和8.4 mm，患者常規(guī)胸部擺位，于吸氣后屏氣掃描，掃描范圍自胸廓入口至肺底，必要時加薄層及增強掃描。

2 結(jié) 果

2.1 中央型肺癌的影像學(xué)檢查結(jié)果：36例患者為中央型肺癌，CR胸片顯示右肺門區(qū)者26例，左肺門區(qū)陰影增深增濃者10例，直徑1～5 cm不等的結(jié)節(jié)腫塊灶或不規(guī)則小片及片狀致密影，密度欠均，邊緣毛糙，其中30例可見分葉及周緣模糊長短不一毛刺，6例中晚期中央型肺癌見右肺門上區(qū)腫塊，伴右上肺葉不張，水平裂明顯上移，與肺門腫塊形成典型反“S”征。36例患者均有不同程度的遠端阻塞性氣腫、肺炎和肺不張，6例伴縱隔內(nèi)、氣管右旁轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈見右上縱隔影增寬。2例侵及膈神經(jīng)者見患側(cè)膈肌抬高。4例縱隔型中央型肺癌顯示右上縱隔影增寬，癌灶中心位于肺內(nèi)，腫塊肺-瘤交界面毛糙，邊緣可見分葉，2例伴右上葉阻塞性肺不張，2例伴右上葉阻塞性肺氣腫、肺炎改變。CT掃描肺窗和縱隔窗均顯示與CR胸片X線征象相符的橫斷面圖像。36例患者CT圖像顯示右肺病變中，12例在右上葉支氣管，6例右中葉支氣管，8例右下葉支氣管，其中20例程度不同地侵犯主支氣管。左肺病變位于左上葉支氣管6例，左下葉支氣管4例，其中6例侵犯同側(cè)主支氣管。兩肺病變均表現(xiàn)為病變所在支氣管管腔不規(guī)則狹窄或完全截斷，管壁增厚并26例侵犯同側(cè)主支氣管，伴周圍明顯軟組織結(jié)節(jié)腫塊，邊緣光滑，部分可見分葉及毛刺，并與縱隔界限不清，36例均見肺門和（或）縱隔多區(qū)域淋巴結(jié)腫大和不同程度阻塞性氣腫、肺炎和肺不張。其中20例合并胸膜和（或）心包轉(zhuǎn)移顯示胸腔積液、心包增厚或心包積液，4例合并胸椎、肋骨轉(zhuǎn)移，2例合并明顯腋窩淋巴結(jié)腫大。6例增強掃描圖像顯示結(jié)節(jié)團塊灶呈緩慢持續(xù)上升型中度強化，強化凈增值在15～60 HU之間。肺門和（或）縱隔腫大淋巴結(jié)呈輕度均勻性強化。

2.2 周圍型肺癌的影像學(xué)檢查結(jié)果：32例周圍型肺癌患者中，結(jié)節(jié)灶位于右肺上葉尖后段4例，前段6例，右肺中葉內(nèi)側(cè)段4例，右下肺葉6例，左上肺葉4例，左下肺葉8例。CR胸片表現(xiàn)為不同肺野內(nèi)不規(guī)則孤立性結(jié)節(jié)或球形病灶，部分表現(xiàn)為可疑小斑片模糊影，密度不均勻，邊緣欠清楚，病灶直徑1～3 cm之間，周圍無明顯衛(wèi)星灶，部分圖像清晰的胸片可顯示不規(guī)則孤立性結(jié)節(jié)的分葉及短細毛刺、指向肺門的細長引流血管影等征象。CT橫斷面肺窗和縱隔窗顯示肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)團塊軟組織密度灶，邊界多較清楚，周圍無子灶，32例均顯示邊緣不對稱分葉征及30例毛刺征，其中12例結(jié)節(jié)灶內(nèi)可見空泡征，12例肺外圍結(jié)節(jié)灶可見胸膜凹陷征，20例顯示縱隔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，薄層掃描可進一步清晰地顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊征象，大部分病例顯示空泡征及邊緣細小毛刺、偏心厚壁癌性空洞。6例增強CT顯示不規(guī)則孤立性結(jié)節(jié)呈緩慢持續(xù)上升型明顯強化。

3 討 論

肺癌是是一種發(fā)病率高而治愈率低的惡性腫瘤。肺癌發(fā)生率逐年增多，且年輕化趨勢日益明顯，可能與吸煙、大氣污染、長期接觸致癌物質(zhì)、慢性肺部感染、遺傳等因素有關(guān)[1]，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀。

3.1 CR胸片的診斷價值

早期肺癌患者大多無明顯的臨床癥狀，肺癌晚期可出現(xiàn)相關(guān)癥狀。患者多為傷風(fēng)感冒或其他疾病來院就診攝片發(fā)現(xiàn)，各型中晚期結(jié)節(jié)型肺癌在CR胸片上均有比較明顯的影像學(xué)征象，診斷較為及時和明確；對周圍型和轉(zhuǎn)移型肺癌CR胸片也易做出正確的提示性診斷，而對早期中央型肺癌的顯示多因胸部各種組織重疊及遮蓋等因素的影響比較困難。CR胸片往往顯示不清早期中央型肺癌結(jié)節(jié)，通常只能顯示間接征象即阻塞性改變，直接征象被遮蓋。常見的間接征象是阻塞性肺炎，呈小片或小葉融合病灶，表現(xiàn)為斑片狀模糊影像，合并支氣管血管束增粗、模糊。此時患者可出現(xiàn)感染癥狀，反復(fù)同一部位的炎癥應(yīng)警惕肺癌的存在；局限性阻塞性肺氣腫提示病變處于早期，但該征象出現(xiàn)時間較短，不易捕捉，此時采用呼吸氣雙相CR胸片顯示較好。中晚期中央型肺癌CR胸片不易顯示支氣管改變，但可以很好地顯示肺門腫塊和阻塞性改變?nèi)缱枞苑窝缀头尾粡?。肺是轉(zhuǎn)移瘤最多的部位，CR胸片多顯示為兩肺野散在分布、邊緣清楚的微小結(jié)節(jié)，結(jié)合其他部位原發(fā)惡性腫瘤病史，一般較易診斷典型轉(zhuǎn)移性肺癌。

3.2 CT的診斷價值

CT在發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)方面顯著優(yōu)于CR胸片，尤其是平片易被遮蓋的部位。CT可檢出3 mm大小的肺內(nèi)細小結(jié)節(jié)。加之CT是顯示人體的橫斷面圖像，消除和避免了組織結(jié)構(gòu)的重疊干擾，加之密度分辨率高于普通CR的100～300倍左右，故對結(jié)節(jié)灶在肺內(nèi)，向縱隔內(nèi)及向胸壁侵犯范圍的判定上明顯優(yōu)于普通CR胸片。

中央型肺癌影像診斷的關(guān)鍵是顯示中央支氣管即段以上支氣管的管壁增厚、官腔狹窄，出現(xiàn)肺門腫塊提示為中晚期，而阻塞性肺部改變是重要的輔助征象。CT可以很好地顯示各種形態(tài)的支氣管病變及其周圍的軟組織腫塊。受累支氣管表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚、官腔環(huán)形或偏心性狹窄甚至閉塞；閉塞可為漸進性漏斗狀或偏心性逐漸狹窄，也可為管腔突然截斷，斷端平直或呈反杯口狀。癌組織若直接侵犯肺實質(zhì)可形成腫塊，并可侵犯壓迫鄰近的肺血管使血管腔結(jié)構(gòu)變形、狹窄、形態(tài)不規(guī)則，甚至中斷。肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移，并可發(fā)生融合、壞死等。胸腔積液可多可少，量多常提示轉(zhuǎn)移性，量少則可能不是轉(zhuǎn)移。

周圍性肺癌是指發(fā)生在肺段以下較小支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤。早期是指病變局限于一個肺葉內(nèi)，最大徑不超過3 cm，且無子灶形成。CT對周圍性肺癌的診斷主要根據(jù)病灶的邊緣、病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點及病灶的周圍情況進行分析。典型表現(xiàn)有分葉征，邊緣毛刺征，空泡征，血管集束征胸膜凹陷征和強化征。以上幾種征象的集中出現(xiàn)可明確診斷周圍性肺癌。周圍型肺癌中亦可出現(xiàn)空洞、鈣化病灶、胸膜側(cè)放射影、磨玻璃征等。

分葉征有深分葉和淺分葉之分，周圍性小癌灶以多數(shù)小分葉居多，弧的跨度小而深度中等，邊緣分葉是由于多個癌灶的融合、小葉間隔的阻擋、癌灶向各個方向的生長速度不一及肺支架結(jié)構(gòu)的制約等因素有關(guān)，也可見較深的臍樣切跡。毛刺和棘突征在肺癌中出現(xiàn)率較高，良惡性病變都可出現(xiàn)?？张菡鲗盒越Y(jié)節(jié)診斷有明顯優(yōu)勢。胸膜凹陷征是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無粘連或較松散的點、條狀粘連有關(guān)，CT具有的較高分辨率和橫斷面解剖圖像故對胸膜凹陷顯示率較高。血管集束征說明癌灶血供豐富，其中近肺門側(cè)的血管集束是由血管或氣管、支氣管組成，血管為擴張、管壁增厚的小血管；遠肺門側(cè)的血管集束由回流受阻而擴張的小靜脈組成，對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要價值。癌結(jié)節(jié)增強CT掃描顯示的最大增強值為20～60 HU時有助于肺癌的定性診斷，不強化或輕微強化的結(jié)節(jié)為良性病變的可能性大，在動態(tài)增強掃描上肺癌的時間-密度曲線呈逐漸上升的態(tài)勢。對于直徑＜3 cm的病灶，由于部分容積效應(yīng)的影像很難全面顯示其征象，故常加薄層掃描，這樣不但消除了部分容積效應(yīng)，而且提高了病灶的清晰度，可提高病灶征象顯示率。不典型表現(xiàn)病例需結(jié)合臨床癥狀綜合分析，小病灶需要動態(tài)隨訪觀察倍增時間進行分析。

[1] 蘇逸娟.螺旋CT薄層掃描在周圍型小肺癌診斷中的價值[J].影像診斷與介入放射學(xué),2009,18(2):69-71.

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