王迎新* 梁戰(zhàn)華 曹 紅 陶定波

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術(shù)的臨床技能培訓(xùn)新模式探索

王迎新* 梁戰(zhàn)華 曹 紅 陶定波

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術(shù)是臨床基本技能之一，目前的法律及醫(yī)療環(huán)境不允許醫(yī)學(xué)實習(xí)生通過在患者身上直接實習(xí)學(xué)習(xí)該項技能，這使得教學(xué)目標與教學(xué)手段之間產(chǎn)生了矛盾，因而醫(yī)學(xué)教育工作者必須探索新的教學(xué)方法，既達到教學(xué)目標，又不違反相關(guān)法律。應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬人進行腰椎穿刺術(shù)技能教學(xué)能夠滿足教學(xué)和實習(xí)的需要，既有利于教師規(guī)范教學(xué)，又有利于醫(yī)學(xué)生規(guī)范操作，反復(fù)實踐。是從理論到臨床的一個很好的橋梁，是腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)的新模式，在教學(xué)實踐中取得了令人矚目的效果。

腰椎穿刺術(shù)；醫(yī)學(xué)模擬人；臨床技能培訓(xùn)

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科臨床技能的重要組成部分，有很強的實踐性與技巧性，是醫(yī)學(xué)生基本技能的難點，穿刺成功率較骨髓穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)要低。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生與年輕醫(yī)師的腰椎穿刺術(shù)的成功率是臨床技能培訓(xùn)的熱點。本教研室在腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是2011年與2012年3月～5月在指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師參加第二屆和第三屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽培訓(xùn)期間對腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)方法進行了深入有效的研究，并積極探索腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)新模式。

1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的缺陷

作為神經(jīng)內(nèi)科基本技能之一的腰椎穿刺術(shù)歷來是本教研室培訓(xùn)的重點之一，包括對醫(yī)學(xué)實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師的培訓(xùn)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是教師講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、腰椎穿刺術(shù)的方法、步驟，帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師對有腰椎穿刺適應(yīng)證的患者進行床邊操作演示。該方法的缺陷是患者是神志清楚的，床邊講解會給患者造成一定的心理壓力與緊張感，有被當眾參觀及被當作實驗者的不愉快的心理體驗，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。并且，為照顧患者感受教師不能夠充分講授，教學(xué)效果大打折扣。而且實習(xí)醫(yī)師動手機會極少，雖經(jīng)培訓(xùn)，但由于沒有實踐的機會，也只能稱得上紙上談兵。由此導(dǎo)致的現(xiàn)狀是大批的研究生及住院醫(yī)師進入臨床工作后都沒有腰椎穿刺術(shù)實踐經(jīng)歷，必須重新培訓(xùn)，尋找實踐的機會，培訓(xùn)效率低下。臨床中遇到困難腰椎穿刺患者獨立穿刺成功的概率更低，在很長的時間內(nèi)需要上級醫(yī)師指導(dǎo)[1]。

2008年衛(wèi)生部、教育部關(guān)于《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》明確指出：“臨床帶教老師在安排和指導(dǎo)臨床實踐活動之前應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意。在教學(xué)實踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益[1]。”它一方面最大限度地保護了患者的利益，另一方面對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐教學(xué)提出了更高的要求，實習(xí)醫(yī)師動手機會減少，臨床基本技能操作水平越來越降低。

2 腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)新模式探索

為了解決上述缺陷，參考國際經(jīng)驗，我國高等醫(yī)學(xué)院校在臨床技能培訓(xùn)方面都給予了相當?shù)闹匾暎⑦M行了大量的資金注入，建立了臨床技能培訓(xùn)實驗室[1-5]。我院自2006年起就建立了臨床技能培訓(xùn)實驗室，購入了全套的醫(yī)學(xué)模擬人，先后3次更換了腰椎穿刺術(shù)的模擬患者，使模擬人的結(jié)構(gòu)更接近真人，極大地提高了教學(xué)效果。在有利的模擬臨床場景的模擬患者身邊教師可以完整地講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、腰椎穿刺術(shù)的部位選擇方法、體表標志，穿刺步驟，注意事項，腰椎穿刺并發(fā)癥等，并現(xiàn)場邊操作邊講解，直至腰椎穿刺成功，模擬腦脊液流出，實習(xí)醫(yī)師會有深刻印象，并有親自動手操作的欲望，趁熱打鐵會有事半功倍的效果。而且，可以不限次數(shù)地操作，直至成功。教師在學(xué)生操作時及時發(fā)現(xiàn)錯誤與失誤，現(xiàn)場糾正。因此，教學(xué)效果立竿見影。利用模擬手段可以再現(xiàn)臨床真實場景，為實習(xí)醫(yī)師的腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)提供一個無風(fēng)險的教學(xué)環(huán)境。

3 腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容及注意事項

作為一項必須掌握的臨床基本技能，教學(xué)中必須注意規(guī)范，作者多次觀摩各級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腰椎穿刺術(shù)全過程，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范情況比較普遍，針對各種不規(guī)范的現(xiàn)象必須在技能培訓(xùn)的開始就強調(diào)和避免，每一項操作都堅持規(guī)范、標準，這樣未來的臨床醫(yī)師才能掌握扎實的基本功，切實保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

腰椎穿刺術(shù)前應(yīng)首先進行神經(jīng)解剖學(xué)知識復(fù)習(xí)，明確脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系，掌握大多數(shù)成人脊髓終止于腰1椎體下緣，因此腰椎穿刺術(shù)的部位選擇在腰2-3，腰3-4，腰4-5，腰5骶1椎間隙。個別病理條件下有脊髓低位現(xiàn)象，此時應(yīng)先行腰椎MRI檢查后再慎重決定是否可以腰椎穿刺。腰椎穿刺術(shù)前還要進行腦脊液生成、循環(huán)及疾病狀態(tài)下變化機制的培訓(xùn)，明確腰椎穿刺術(shù)的目的、意義[2]。

在先前的知識鋪墊的基礎(chǔ)上，再進行腰椎穿刺術(shù)正式培訓(xùn)。首先講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，并講解腰椎穿刺術(shù)的并發(fā)癥及其防治，臨床做腰椎穿刺術(shù)前要簽署《知情同意書》。

在進行理論講解之后，要在模擬患者身上進行腰椎穿刺術(shù)操作和測壓的講解。首先是體位的擺放、穿刺部位的選擇，將模擬患者擺為左側(cè)臥位，屈頸抱膝位，病患服上衣掀開至肩胛骨水平，褲子褪至臀部，兩側(cè)髂后上嵴連線與脊柱正中線的交點為腰3～4椎間隙，可以結(jié)合實際情況選取腰2～3至腰5骶1任一椎間隙。穿刺點選擇的注意事項是：椎間隙定位準確后選擇穿刺點時注意一定要位于椎間隙與脊柱正中線的“十”字交點上，偏離該點將導(dǎo)致腰椎穿刺失敗、反復(fù)腰椎穿刺。穿刺點選取后首先要進行消毒：打開一次性腰椎穿刺包，戴無菌手套，撕開碘伏棉球袋，取適量棉球放至消毒盤內(nèi)，一把鑷子用于夾取潔凈棉球，一把鑷子接取碘伏棉球消毒，消毒范圍以穿刺點為中心疊瓦式劃圈消毒，消毒范圍15 cm，涵蓋上下兩個椎間隙，消毒2遍。術(shù)者繼續(xù)取5 mL無菌注射器抽取2%利多卡因2 mL，自選取的椎間隙皮膚斜行進針，打一皮丘，然后垂直進針，邊抽吸邊注入利多卡因，自皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶逐層浸潤麻醉。局麻成功后，取9號穿刺針垂直椎間隙進針約4～6 cm時有落空感，拔出針芯見無色“腦脊液”滴出，囑“患者”緩慢伸直雙下肢，接測壓管測量腦脊液壓力[3]。囑同學(xué)們注意接L形測壓管時短頭接針尾，右手拇指、中指執(zhí)測壓管，食指間斷按壓測壓管上端管口使腦脊液緩慢上升測壓，當液面不再上升時，囑“患者”深呼吸看液面是否隨呼吸上升下降，助手用力壓腹觀察液面是否快速上升以確定穿刺針是否在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)（壓腹試驗）；再分別壓兩側(cè)頸靜脈觀察液面是否快速上升，以確定兩側(cè)是否分別存在梗阻現(xiàn)象（壓頸試驗）。測壓結(jié)束后拔出測壓管，根據(jù)實際需要留取適量腦脊液送檢，插入針芯，拔出穿刺針，無菌紗布覆蓋固定。囑“患者”去枕平臥4～6 h。助手為標本粘貼標簽送檢，術(shù)者收拾器材，腰椎穿刺結(jié)束。

4 討 論

腰椎穿刺術(shù)是臨床醫(yī)師的基本功，腦脊液壓力及常規(guī)生化學(xué)、病原學(xué)檢查結(jié)果具有定性、定量診斷價值。在目前的法律及醫(yī)療大環(huán)境下，讓每一位實習(xí)學(xué)生都通過臨床實習(xí)在患者身上實際進行腰椎穿刺術(shù)顯然不切實際，以模擬患者為操作對象可以很好的解決這一矛盾[4]。模擬患者嚴格按照真人的解剖結(jié)構(gòu)、尺寸制作，可以使學(xué)生在練習(xí)中熟悉各個解剖部位、體表標志，操作步驟，檢測操作成功與否，可以多次練習(xí)。需要注意的是模型需要及時維護，如腰椎穿刺術(shù)模擬人經(jīng)過幾十次穿刺后就要更換管道，否則“腦脊液”將通過越來越大的針孔流出，影響測壓及腦脊液收集。另一個需要注意的事項是要讓學(xué)生像對待患者一樣對待模擬患者，具有人文關(guān)懷的作風(fēng)，語言要到位，有告知及安慰的內(nèi)容，動作要輕柔。還要向同學(xué)們講述臨床患者各種各樣，有肥胖的、有韌帶鈣化的、椎間隙狹窄的、有曾因腰椎間盤突出手術(shù)的、有不能充分彎腰的、有脊柱側(cè)彎的、有躁動不安的，這些都屬于困難腰椎穿刺術(shù)患者，不是模擬患者所能表現(xiàn)出來的，這就需要臨床醫(yī)師根據(jù)實際情況調(diào)整進針角度，靈活腰椎穿刺，但是以上這些患者除了進針角度的變化外，其余操作步驟都需要嚴格按照標準步驟進行[5]。

總之，通過模擬患者操作，可以使每一位臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生都有從理論到實踐的腰椎穿刺術(shù)的實踐機會，都能實際體會、掌握腰椎穿刺術(shù)技術(shù)，并能享受到穿刺成功的喜悅，關(guān)鍵是當他們畢業(yè)后走上臨床醫(yī)師崗位后面臨臨床實際需要時可以做到胸有成竹、不慌不忙、規(guī)范有序地操作。再次強調(diào)對于教師而言，教學(xué)一定注意規(guī)范、有序，注重科學(xué)性、邏輯性、有序性。

[1] 李云芳,姚姍姍,邱玉貞,等.臨床技能培訓(xùn)中心在實習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的作用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,5(12):79-80,89.

[2] 李永東,董春花.醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的探討[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(2):237-238.

[3] 黃軒,馮睿,楊超,等.醫(yī)學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓(xùn)新模式的探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(3):600-602.

[4] 楊棉華,何萍,李麗萍,等.一流的臨床技能培訓(xùn)中心是醫(yī)學(xué)生進行早期臨床實踐的重要基地[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2004, 15(2):50-51.

[5] 曲政海,李云芳,姚姍姍,等.臨床技能培訓(xùn)實驗中心在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(5):642-645.

Research of a New Method on Medical Interns’ Lumber Puncture Training

WANG Ying-xin, LIANG Zhan-hua, CAO Hong, TAO Ding-bo
(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

As a basic clinical skills, lumbar puncture is demanded to be mastered by interns. There is not any chance allowing interns to learn the skill in patients under the current laws and medical circumstance. Thus there has been produced a contradiction between the teaching goal and teaching method. Teachers of medical university must explore some new methods to reach the teaching aim and not to obey the laws. It is an effective method to train interns to master lumbar puncture by using medical models. It is not only good for teachers’ standard teaching but also benefit interns who need a lot of practice. The method is not only a new pattern of lumbar puncture training but also an excellent bridge link up theory with clinical practice. It has achieved an incredible effect.

Lumbar puncture; Medical models; Clinical skill training

R472

A

1671-8194（2014）11-0372-02

*通訊作者：E-mail： yingxin1972@163.com