韋小珍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021）

初級(jí)創(chuàng)傷救治原則在嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

韋小珍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021）

目的探討初級(jí)創(chuàng)傷救治（primary trauma care，PTC）原則在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救護(hù)理中的應(yīng)用。方法對(duì)我科2012年1月至2013年6月接診的36例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，針對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)，采用PTC救治原則對(duì)患者在檢傷、評(píng)估、急救處置、再評(píng)估以及急救護(hù)理進(jìn)行分析和探討。結(jié)果36例患者中除現(xiàn)場死亡的5例外，均得到及時(shí)有效的急救處置。結(jié)論P(yáng)TC強(qiáng)調(diào)整體觀念和時(shí)間觀念，注重基礎(chǔ)生命支持和臨床實(shí)踐技能，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力，使急救人員能夠及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確、有效的實(shí)施救治和護(hù)理，從而為嚴(yán)重多發(fā)傷患者成功救治爭取寶貴時(shí)間，降低病死率、致殘率和并發(fā)癥的發(fā)生。

初級(jí)創(chuàng)傷救治；嚴(yán)重多發(fā)傷；急救護(hù)理

初級(jí)創(chuàng)傷救治（primarytraumacare，PTC）是由世界初級(jí)創(chuàng)傷委員會(huì)發(fā)起的臨床醫(yī)師創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項(xiàng)目，現(xiàn)亦用于急診護(hù)士特別是急診急救專科護(hù)士的培訓(xùn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)整體觀念和時(shí)間觀念；強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷現(xiàn)場參與搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)傷者的全身狀況作出迅速、準(zhǔn)確的判斷，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化程序和措施處置各類創(chuàng)傷患者為主要培訓(xùn)內(nèi)容；解決在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有效醫(yī)治及護(hù)理問題；注重基礎(chǔ)生命支持和臨床實(shí)踐技能，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷患者的緊急處置能力。PTC檢查順序?yàn)锳（氣道）-B（呼吸）-C（循環(huán)）-D（神經(jīng)功能障礙）-E（全身暴露），再次評(píng)估也要照此順序。實(shí)踐表明，該項(xiàng)目對(duì)提高急診醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷急救能力有明顯促進(jìn)作用[1]。

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)有2處或2處以上解剖部位和器官受到損傷，并至少有l(wèi)處損傷危及到生命。近年來，多發(fā)性創(chuàng)傷患者迅速增多，據(jù)WHO資料統(tǒng)計(jì)，全世界每年創(chuàng)傷患者中有20%的患者因傷后沒有得到及時(shí)有效的現(xiàn)場急救而死亡，且多發(fā)性創(chuàng)傷在不斷增加，占外傷的50%以上[2]，而嚴(yán)重多發(fā)傷有著傷因復(fù)雜、傷情重、范圍廣、休克發(fā)生率高、感染率高、致殘率高、病死率高、難處理、易漏診等特點(diǎn)。因此，解決在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷患者的救治和護(hù)理問題是初期救護(hù)十分重要的環(huán)節(jié)。自2012年開始，我科應(yīng)用初級(jí)創(chuàng)傷救治（PTC）原則對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行急救護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2012年1月至2013年6月接診嚴(yán)重多發(fā)傷患者共36例，男性28例，女性8例；年齡5～60歲。其中車禍傷23例，工地塌方傷2例，高處墜落傷3例，多處刀砍傷5例，爆炸傷3例。

1.2 傷情分類

36例傷者中，顱腦損傷為主合并其他傷8例，胸腹部創(chuàng)傷為主合并其他傷13例，骨盆骨折合并其他傷3例，四肢開放性損傷為主合并其他傷8例，多根多處肋骨骨折合并血?dú)庑?例。

1.3 處理經(jīng)過

36例均經(jīng)現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及急診室的吸氧、監(jiān)護(hù)、氣管插管、心肺復(fù)蘇、外傷包扎止血、骨折固定、建立靜脈通道進(jìn)行液體復(fù)蘇等急救處理。

2 應(yīng)用PTC原則進(jìn)行急救護(hù)理

2.1 迅速的檢傷分類

院前在現(xiàn)場或接診患者后，醫(yī)護(hù)立即按照A（氣道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（神經(jīng)功能障礙）、E（暴露）的次序進(jìn)行檢傷分類。迅速作出初步傷情評(píng)估，以先救命，后保護(hù)功能，先重后輕，先急后緩的急救原則，準(zhǔn)確實(shí)施救治措施及急救護(hù)理方案。

2.2 氣道管理（A）

關(guān)鍵是要開放氣道，保持呼吸道通暢，有條件時(shí)充分給予氧氣吸入?；颊咭庾R(shí)清楚，語言流暢說明氣道通暢；懷疑有呼吸道梗阻的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)清除口、鼻、咽的異物，經(jīng)初步檢查后，沒有頸椎、脊柱損傷，可將患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；意識(shí)不清的患者發(fā)生氣道梗阻的常見原因是舌后墜，可用舌鉗將舌牽出；考慮有氣道梗阻時(shí)，首先提下頦或者托下頜開放氣道，放置口咽通氣道或者鼻咽通氣道；通氣困難的患者對(duì)于有條件者可進(jìn)行氣管內(nèi)插管或行環(huán)甲膜穿刺，如考慮存在頭頸部或胸部損傷，在氣管插管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)頸椎。對(duì)呼吸、心跳驟停的患者要及早正確進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2.3 呼吸管理（B）

呼吸管理時(shí)應(yīng)再次評(píng)估氣道是否通暢、呼吸是否正常、有無引起反常呼吸的原因。護(hù)士可通過視診（看）、觸診（摸）、聽診（聽）來評(píng)估患者的通氣情況，密切觀察患者呼吸及通氣情況，并做好患者氣道的管理。如懷疑有張力性氣胸，應(yīng)配合醫(yī)師馬上用粗針頭在第2肋間穿刺胸腔減壓并做好減壓后的觀察護(hù)理；同時(shí)及時(shí)處理開放性氣胸、連枷胸等嚴(yán)重傷，以保持呼吸的通暢。

2.4 循環(huán)管理（C）

對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，要及時(shí)控制活動(dòng)性出血，止住明顯的出血；要注意觀察患者的血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色、尿量，判斷有無休克發(fā)生?，F(xiàn)場急救時(shí)，亦可通過觸摸患者不同部位脈搏的有無來評(píng)估患者的收縮壓，如能觸及橈動(dòng)脈的， 收縮壓＞80 mm Hg；不能觸及橈動(dòng)脈而能觸及股動(dòng)脈的，收縮壓＞70 mm Hg；只能觸及頸動(dòng)脈的，收縮壓＞60 mm Hg。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮液體復(fù)蘇，護(hù)士應(yīng)建立2條粗靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予液體輸入，注意觀察患者血壓和心率，如血壓＜90 mm Hg，心率＞100次/分，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，如在液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好輸血及手術(shù)治療的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2.5 神經(jīng)損傷程度評(píng)估（D）

迅速作出神經(jīng)功能評(píng)估，如對(duì)呼叫是否有反應(yīng)，對(duì)疼痛有無應(yīng)答，是否意識(shí)不清。可采用AVPU系統(tǒng)評(píng)估法判斷意識(shí)清醒程度，即A：意識(shí)清楚，V：有語言應(yīng)答，P：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，U：無反應(yīng)。對(duì)傷情較重的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神智、瞳孔的變化，瞳孔變化常能反映顱內(nèi)損傷的程度。對(duì)有腦脊液漏者，禁止行鼻腔和外耳道的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染；對(duì)有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)給予脫水治療。

2.6 全身檢查（E）

協(xié)助醫(yī)師脫去患者全身衣服，查找受傷部位。初級(jí)創(chuàng)傷救治原則還強(qiáng)調(diào)頸椎保護(hù)，現(xiàn)場如有條件應(yīng)盡量使用頸托，如果條件不具備，應(yīng)有專人予以手法固定。

3 結(jié) 果

3.1 在36例患者中，因傷情過于嚴(yán)重及復(fù)雜、休克不可逆、多臟器功能衰竭、呼吸及心跳驟停等導(dǎo)致現(xiàn)場死亡5例外，其余31例均按照PTC救治原則處理后，得到及時(shí)救治并進(jìn)一步的手術(shù)和住院治療。

3.2 應(yīng)用PTC嚴(yán)格的救治程序，使護(hù)士在搶救過程中始終不會(huì)偏離患者最重要的生命威脅，了解每一步救治的方法和護(hù)理觀察重點(diǎn)、要點(diǎn)，使急救護(hù)理措施得以及時(shí)有效實(shí)施，提高了護(hù)士的急救護(hù)理能力。

3.3 應(yīng)用PTC使多發(fā)傷的急救流程實(shí)施得更流暢，急救措施能有序地進(jìn)行，減少現(xiàn)場的盲目性及混亂性，醫(yī)、護(hù)配合更加密切，提高了急診醫(yī)、護(hù)對(duì)多發(fā)傷的整體急救水平。

4 討 論

4.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷是危害人們生命健康的殺手之一。王庸晉指出：因創(chuàng)傷而死亡的患者50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥[3]。創(chuàng)傷后引起的難以控制而又危及生命的多在傷后1～2 h出現(xiàn)[4]。PTC原則能滿足嚴(yán)重創(chuàng)傷后“黃金l小時(shí)”、“白金10 min”要“先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠(yuǎn)”的現(xiàn)場急救要求，提供最直接、最簡單的現(xiàn)場救治方法及迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的緊急救治措施，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間[5]。

4.2 應(yīng)用PTC原則進(jìn)行急救護(hù)理，嚴(yán)格按照ABCDE救治程序，使護(hù)士在搶救過程中始終不會(huì)偏離最重要的生命威脅，了解每一步的救治要做什么，怎么做，為什么要這么做，能知其然并知其所以然，從而能有條不紊的參與急救，使急救護(hù)理措施得以有效實(shí)施，提高了護(hù)士的急救護(hù)理能力。

4.3 PTC重視整體觀念，注重基礎(chǔ)生命支持，注重診療護(hù)理措施的時(shí)效性和規(guī)范化，并對(duì)搶救程序有嚴(yán)格的規(guī)范，按照ABCDE搶救程序進(jìn)行培訓(xùn)，急診護(hù)士容易理解并掌握，能較快的應(yīng)用于急救護(hù)理中，提高了急診護(hù)士的整體專業(yè)技術(shù)水平。

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三分提高七分普及，是我國現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本方針[6]，也對(duì)急診護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平有著更高的要求。近年來急診急救專科護(hù)士的不斷發(fā)展，積極推廣和普及PTC培訓(xùn)，不僅有利于增強(qiáng)廣大急診護(hù)士在創(chuàng)傷救治護(hù)理方面的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也必將為急診護(hù)士實(shí)現(xiàn)專科化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

[1] 趙會(huì)民,曾光,張劍鋒,等.推廣初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)提高急診創(chuàng)傷救治能力[J].中國急救醫(yī)學(xué),20l2,32(l0):949-950.

[2] 龍李莉.嚴(yán)重多發(fā)傷急救護(hù)理探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009, 18(5):347.

[3] 王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:5.

[4] 吳恒義.創(chuàng)傷性休克治療新理念[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志,2009,1(5):138.

[5] 吳恒義.創(chuàng)傷性休克治療新理念[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志,2009,1(5):140.

[6] 王一錘.再論發(fā)展我國急診醫(yī)學(xué)的重要方針之三分提高七分普及[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2010,30(2):97 -98.

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1671-8194（2014）11-0295-02