喻小燕周 英*

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二婦科，廣東 廣州 510405）

腹腔鏡下診治大網(wǎng)膜妊娠1例臨床報道

喻小燕1周 英2*

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二婦科，廣東 廣州 510405）

大網(wǎng)膜妊娠屬于腹腔妊娠之一，臨床表現(xiàn)多不典型，不易確診。本文報道我院婦科通過腹腔鏡探查術(shù)成功診治大網(wǎng)膜妊娠患者1例。

大網(wǎng)膜妊娠；腹腔鏡探查術(shù)；腹腔妊娠

1 臨床資料

患者31歲，因“停經(jīng)34 d，腹痛6 d，加重1 d”于2013年5月14日入住我院婦科。患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，7/28～30 d，LMP：2013-04-11?；颊咭鸦?，2012年因“宮外孕”于外院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)及左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)?；颊哂?013年5月9日無明顯誘因突發(fā)劇烈腹痛，伴有肛門墜脹感，無陰道流血等不適，遂至當?shù)蒯t(yī)院查血分析示：白細胞總數(shù)10.9×109/L、中性粒細胞比率84.9%、血紅蛋白123 g/L，腹部立位片未見異常，未行B超檢查，當?shù)蒯t(yī)院考慮“腸粘連”予輸液消炎治療（具體不詳）后腹痛有所緩解。13/5日再次出現(xiàn)劇烈腹痛，伴有頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物1次，肛門墜脹感，無陰道流血，返當?shù)蒯t(yī)院查子宮附件彩超示：①宮內(nèi)暫未見孕囊；②大量盆腔積液。肝膽脾胰彩超及雙腎輸尿管膀胱彩超均未及異常。行后穹隆穿刺，抽出4 mL不凝血，建議手術(shù)?；颊咭筠D(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂入住我院。入院癥見：患者神志清，精神疲倦，下腹部疼痛，伴有肛門墜脹感，無陰道流血，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無腰酸腰痛，納眠差，小便未解，肛門未排氣未排便。入院查體：體溫37.1 ℃，心率91次/分，呼吸20 次/分，血壓109/67 mm Hg?；颊叱始毙悦嫒?，表情痛苦，強迫體位，神志清楚，精神狀態(tài)差，心肺檢查無明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛，無反跳痛，叩診有移動性濁音，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢，有少量白色分泌物；宮頸光滑，常大，宮口閉，無舉痛，宮口未見組織物嵌頓；內(nèi)診不滿意，腹部移動性濁音明顯，腹穿抽出不凝血5 mL。入院后我院急查血分析示：白細胞總數(shù)10.2×109/L、中性粒細胞比率80%、血紅蛋白75 g/L，血HCG 1432 IU/L。綜合以上病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院初步診斷為：腹腔內(nèi)出血查因：異位妊娠？

入院后即予一級護理，禁食，臥床休息，與患者及家屬溝通后遂行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見盆腔積血約2000 mL，含血塊約500 mL。子宮大小基本正常，雙側(cè)卵巢大小無明顯異常，雙側(cè)卵巢與同側(cè)盆壁及腸管粘連，右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管近端中斷、傘端閉鎖。大網(wǎng)膜處見大量凝血塊，輕撥凝血塊后見大網(wǎng)膜局部包裹如巢穴狀，有活動性出血。吸出盆腔積血及凝血塊，分離盆腔粘連后，盆腔未見出血病灶。詳細與患者家屬交待病情，告知患者根據(jù)術(shù)中情況，目前診斷考慮腹腔妊娠，但仍不排除宮內(nèi)妊娠可能，家屬表示即使為宮內(nèi)妊娠亦放棄安胎，要求行診刮術(shù)。術(shù)中邀請外科醫(yī)師上臺會診行腹腔鏡下大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，切除部分大網(wǎng)膜后行診刮術(shù)，診刮出宮內(nèi)蛻膜組織物約2 g，未見典型絨毛組織。術(shù)中出血約 50 mL，術(shù)中自體回輸血共910 mL。術(shù)后予抗感染、止血等對癥支持治療。術(shù)后復(fù)查血HCG值逐步下降，15/5 775.4 IU/L、17/5 185 IU/L，術(shù)后患者血色素較前明顯上升，17/5 HGB 102 g/L。術(shù)后病理示：①符合大網(wǎng)膜妊娠改變；②宮內(nèi)刮出組織物為分泌晚期宮內(nèi)膜，間質(zhì)細胞蛻膜變，未見滋養(yǎng)細葉成分。7 d后患者痊愈出院。出院診斷：大網(wǎng)膜妊娠。出院后隨訪患者血HCG值2周后下降至正常，血色素上升至正常，恢復(fù)良好，無不適。

2 討 論

2.1 腹腔妊娠與大網(wǎng)膜妊娠的診斷

大網(wǎng)膜妊娠屬于腹腔妊娠之一。腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)[1]，可發(fā)生在肝[2]、脾及后腹膜[3]等組織器官，且胎盤常與多個部位粘連，如腸管、盆壁及網(wǎng)膜等，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的1/10000，占異位妊娠的1%[4，5]，是一種罕見的異位妊娠，對母兒生命威脅極大。腹腔妊娠分為原發(fā)性腹腔妊娠和繼發(fā)性腹腔妊娠兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，臨床極少見。1942年Studdiford提出原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標準為：①兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能性。促使受精卵原發(fā)種植于腹膜的因素，可能與腹膜上存在子宮內(nèi)膜異位病灶有關(guān)，也可能因體腔上皮轉(zhuǎn)化為類似副中腎管上皮組織所致[6]。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后。腹腔妊娠對母體的危害極大，孕囊有可能侵入母體的臟器、血管，從而引起大出血或母體臟器破裂。原則上一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)終止妊娠。

結(jié)合該患者病例特點，應(yīng)屬腹膜妊娠之原發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠。診斷依據(jù)為：①育齡期女性，有停經(jīng)史，后穹隆穿刺出不凝血，血HCG值升高；②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮、雙側(cè)卵巢均正常，而右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管呈近端中斷、傘端閉鎖，行宮內(nèi)診刮未刮出絨毛組織，大網(wǎng)膜局部包裹且有活動性出血，且術(shù)后病理診斷支持大網(wǎng)膜妊娠，而宮內(nèi)刮出物否認宮內(nèi)妊娠。

2.2 大網(wǎng)膜妊娠與相關(guān)疾病的鑒別診斷

腹腔妊娠（包括大網(wǎng)膜妊娠）臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。該病例前期處理并沒有考慮妊娠可能，僅當炎癥處理，雖然該患者已行右側(cè)輸卵管切除及左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，但考慮到育齡期女性出現(xiàn)腹痛癥狀且伴有肛門墜脹感，仍應(yīng)首先排除妊娠可能，此乃臨床上的一個重要思維，內(nèi)、外、婦等各科均當嚴格遵循，否則稍一疏忽可能釀成大患。本病例之原發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠需注意與以下相關(guān)疾病診斷：①與大網(wǎng)膜血管破裂出血鑒別：二者均可見大網(wǎng)膜活動性出血，其鑒別點為：若為大網(wǎng)膜妊娠，則尿HCG陽性或弱陽性，血HCG值升高；而若為大網(wǎng)膜血管破裂出血，則尿HCG陰性且血HCG值在正常范圍內(nèi)。②與宮內(nèi)妊娠合并大網(wǎng)膜血管破裂出血鑒別：二者均可見大網(wǎng)膜活動性出血，且有尿HCG陽性、血HCG值升高等支持妊娠的診斷，鑒別點在于二者的病理診斷，且需行診刮術(shù)加以確診。若為大網(wǎng)膜妊娠，切除大網(wǎng)膜后病理診斷支持大網(wǎng)膜妊娠，且診刮物無絨毛，術(shù)后病理排除宮內(nèi)妊娠可能，反之則為宮內(nèi)妊娠合并大網(wǎng)膜血管破裂出血。③與宮內(nèi)妊娠合并大網(wǎng)膜妊娠鑒別：為排除是否為宮內(nèi)妊娠，本病例中與患者家屬溝通后行診刮術(shù)就是基于這一考慮，鑒別點就在于行診刮術(shù)確定有無宮內(nèi)妊娠。④與其他異位妊娠的鑒別：早期的腹腔妊娠（包括大網(wǎng)膜妊娠）易被診斷為一般的異位妊娠，確診需行手術(shù)，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病灶并行病理檢查可明確診斷。

綜上所述，大網(wǎng)膜妊娠臨床極其罕見，誤診概率極高，且病情發(fā)展迅速，病勢兇險，若不及時診斷并加以處理，易貽誤病情，給患者帶來生命危險。因此，臨床工作中需提高警惕，及時診斷，注意鑒別，盡快處理，以免發(fā)生不可預(yù)知的嚴重后果。

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R714.22

B

1671-8194（2014）11-0282-02

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