李愛國彭興梅董玉珍彭 華黃媛霞楊素敏

（1河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南 衛(wèi)輝 453100；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003； 3河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 衛(wèi)輝 453100）

后路經(jīng)椎弓根固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療腰骶部脊柱結(jié)核

李愛國1彭興梅2董玉珍1彭 華3黃媛霞1楊素敏1

（1河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南 衛(wèi)輝 453100；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003； 3河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 衛(wèi)輝 453100）

目的對前、后路手術(shù)途徑相結(jié)合治療腰骶部脊椎結(jié)核的方式進(jìn)行研討，研究其優(yōu)點(diǎn)和術(shù)后的效果。方法自2008年5月至2012年5月，我科對收治的146例腰骶部位脊椎結(jié)核患者行后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，并同時(shí)行經(jīng)前路結(jié)核病灶清除和植骨融合術(shù)，全部患者均為Ⅰ期手術(shù)。結(jié)果全部146例患者均獲得術(shù)后刀口Ⅰ期愈合，經(jīng)1～2年電話隨訪，平均19個(gè)月，結(jié)核臨床癥狀均消失，脊柱結(jié)核無復(fù)發(fā)病例，以Moon植骨標(biāo)準(zhǔn)，所植骨均在4～8個(gè)月后融合，平均融合時(shí)間6.5個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月后活動(dòng)練習(xí)，患者的彎腰及蹲下等非劇烈活動(dòng)正常，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論后路椎弓根固定術(shù)，并同時(shí)行前路病灶清除和植骨融合術(shù)可以有效治療腰骶部的結(jié)核，術(shù)后植骨融合順利，并發(fā)癥少，并能減少術(shù)后下腰痛的出現(xiàn)。

腰骶部；后路；病灶清除；結(jié)核

我國作為結(jié)核病的高發(fā)病率國家之一，坐擁全球第二位的患者 數(shù)量，其中脊柱結(jié)核作為發(fā)病率較高的肺外結(jié)核，約占運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)核總數(shù)的50%，其致患者殘疾的概率大，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，成為社會(huì)和家庭生活的巨大負(fù)擔(dān)[1]。隨著對本病認(rèn)識的不斷加深，在聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，開展外科手術(shù)已是比較成熟的做法，現(xiàn)已廣泛開展局部植骨以及應(yīng)用內(nèi)固定等方式。腰骶部位的結(jié)核灶，進(jìn)行通過前路行病灶根除和植骨術(shù)，已不存在技術(shù)上的困難，但植骨后骨塊的穩(wěn)定問題仍未解決，故我科開展了后路椎弓根固定術(shù)。自2008年5月至2012年5月，我科對收治的146例本型患者采取此項(xiàng)方式，療效確切，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共146例患者中，男性82例，女性64例，年齡24～65歲，中位數(shù)年齡37.5歲。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)的腰骶部疼痛，同時(shí)伴有一側(cè)下肢不適者49例，全部患者均出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛明顯，伴顯著低熱、盜汗等結(jié)核癥狀者21例。結(jié)核侵犯L4～L5者有78例，L5～S1者62例，L4～S1者6例，并發(fā)單側(cè)或兩側(cè)腰大肌肌間結(jié)核性膿腫者共112例，結(jié)核侵犯最嚴(yán)重部位集中于L5椎體部，L5椎體破壞超過1/2或彌漫性損害者共85例，L4下端或S1上端骨質(zhì)多同時(shí)伴有侵犯，臨床可見腰骶角角度變小，79例患者經(jīng)CT檢查可見椎體小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增厚并有神經(jīng)根管狹窄表現(xiàn)。

1.2 治療方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作

手術(shù)前需常規(guī)抗結(jié)核治療6～8周，大多為3聯(lián)或4聯(lián)藥物化療，常用IRSE或IRE方案，可強(qiáng)化氧氟沙星配合使用4周，并每7 d查血沉（ESR）1次，當(dāng)ESR不高于40 mm/h，低熱、盜汗等癥狀緩解，患者全身情況好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)治療[2]。

1.2.2 手術(shù)方式

手術(shù)應(yīng)在有C行臂透視機(jī)的條件下進(jìn)行，常規(guī)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，靜脈途徑全身麻醉[3]。先行前路手術(shù)，取仰臥位，經(jīng)腹壁下單側(cè)或雙側(cè)切口，以腰大肌膿腫嚴(yán)重、或脊椎骨質(zhì)侵犯嚴(yán)重側(cè)為準(zhǔn)，取腹膜外側(cè)入路達(dá)脊椎前外側(cè)和腰大肌，仔細(xì)鈍性處理膿腫外壁，避免膿腫破潰，盡量完整處理膿腫后，分離前縱韌帶，并經(jīng)骨膜下完全清理被破壞的死骨、變性膿腔組織、結(jié)核性壞死組織、新生肉芽組織以及變性椎間盤組織等，直到顯露正常骨質(zhì)為止，若L5椎體破壞超過50%，則可將椎體整體去除。支撐起L4～S1椎體后，以C形臂檢查確認(rèn)脊椎正常生理曲度基本正常后，將取自髂骨的合適形狀的長形植骨填充于缺損骨槽內(nèi)，并卡壓堅(jiān)實(shí)，最后沖洗術(shù)野，放引流管，并傷口內(nèi)使用鏈霉素后，縫合切口[4]。然后將患者擺俯臥體位，經(jīng)腰骶正中切開，直至暴露L4上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)直到S1上關(guān)節(jié)突，將固定椎體的椎弓根螺釘置入，考慮L4和S1椎體可能受L5病灶的侵犯，置入螺釘時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶，以免螺釘松脫，對79例患者經(jīng)CT檢查可見椎體小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增厚并有神經(jīng)根管狹窄表現(xiàn)者，行神經(jīng)根松解術(shù)，全部患者進(jìn)行小關(guān)節(jié)突植骨融合，如果患者需行跨越L3椎體固定，則在L3椎弓根中使用螺釘固定。最后去預(yù)彎成合適前凸角度的加壓棒或加壓鋼板行加壓固定，以固定椎體間植骨，沖洗術(shù)野后放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，記錄引流物的色、量，術(shù)后1～2 d可拔出引流管，采取嚴(yán)格護(hù)具保護(hù)下開始下肢功能恢復(fù)，一般兩周后可在嚴(yán)格護(hù)具保護(hù)下行坐位起身，4周后開始下床鍛煉，但一定遵循循序漸進(jìn)的原則 ，最短不低于半年時(shí)間[5]。術(shù)后加強(qiáng)飲食護(hù)理，高蛋白飲食以增強(qiáng)體質(zhì)，肛門排氣恢復(fù)前可采用異煙肼、鏈霉素抗結(jié)核治療，排氣后可口服利福平等藥物增強(qiáng)抗結(jié)核效果。

2 結(jié) 果

全部146例患者均術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均19個(gè)月，依臨床結(jié)核治愈條件，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無結(jié)核癥狀出現(xiàn)，血沉無異常，影像學(xué)檢查術(shù)區(qū)植骨愈合順利，不影響患者正常的生活和工作，隨訪期間無結(jié)核癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)核臨床癥狀均消失，脊柱結(jié)核無復(fù)發(fā)病例，以Moon植骨標(biāo)準(zhǔn)，所植骨均在5～8個(gè)月后愈合，平均愈合時(shí)間6.5個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月后活動(dòng)練習(xí)，患者的彎腰及蹲下等非劇烈活動(dòng)正常，無并發(fā)癥發(fā)生；以Moon植骨恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，所植骨無明顯吸收，發(fā)現(xiàn)骨骼的新發(fā)塑形，出現(xiàn)新生骨小梁排列，脊椎曲度未再發(fā)生明顯改變，所植骨融合耗時(shí)平均6個(gè)月左右[6]。

3 討 論

腰骶部脊椎結(jié)核的手術(shù)目的與脊椎其他部位結(jié)核一致，都是要徹底清理膿腔和椎管處的膿液、結(jié)核性分泌物以及壞死的組織碎片等，促進(jìn)抗結(jié)核藥物抵達(dá)病灶發(fā)揮作用，并解除神經(jīng)壓迫，減輕下肢癥狀[7]。術(shù)后維持脊椎整體的穩(wěn)定性和生理曲度是保證術(shù)后長期效果的重要保證，清理結(jié)核膿腔等是治療的基礎(chǔ)而不是目的，最終目的是矯正脊椎畸形或阻止畸形進(jìn)一步發(fā)展，而使患者恢復(fù)正常的生活。

要徹底的清理結(jié)核病灶，必須行前路手術(shù)，經(jīng)腹膜外達(dá)病變處，若病變在L5、S1節(jié)段時(shí)，因髂總動(dòng)脈、靜脈等大血管橫亙于側(cè)旁，易誤傷血管，術(shù)中尤其注意，本組患者中出現(xiàn)1例術(shù)中傷及髂靜脈[8]，經(jīng)及時(shí)止血等及時(shí)處理，未發(fā)生意外。

要完全恢復(fù)脊椎曲度和穩(wěn)定性，單單依靠植骨塊的作用很難達(dá)到目的，因骨塊易因脊椎運(yùn)動(dòng)而脫出，國內(nèi)外多年的臨床實(shí)踐證明，內(nèi)固定的使用可以幫助恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定，恢復(fù)正常的生理曲度，促進(jìn)結(jié)核病灶的愈合。前路內(nèi)固定因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，目前尚無相關(guān)病例的報(bào)道，故而，使用后路椎弓根固定不失為一個(gè)可行的措施[9]，雖然提高了手術(shù)的復(fù)雜性和增大了對患者的創(chuàng)傷，但可以有效增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定性，保證植骨塊的順利融合，并術(shù)后不需要另使用外固定等措施，方便患者早日床上鍛煉和護(hù)理人員的操作，并可以減少臥床周期，促進(jìn)愈合。

在前、后路手術(shù)的順序方面，臨床較多采用的是先行后路手術(shù)，撐開腰骶角，恢復(fù)脊椎曲度，再行前路操作[10]。我們考慮先行前路手術(shù)，植入骨塊后，再行后路固定手術(shù)，可以進(jìn)行椎體間加壓，將植骨塊壓緊促進(jìn)植骨融合，防止脫落，并后路固定的螺釘承受的壓力減少，防止日后斷釘、松脫的出現(xiàn)。

[1] 張春祥,邱余金,李攀,等.單純后路經(jīng)椎弓根病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的觀察[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(6):447-449.

[2] 楊莉,覃美青,覃鶴長.腰骶段脊柱結(jié)核的前后路聯(lián)合手術(shù)圍手術(shù)期管理[J].全科護(hù)理,2013,11(5):1404-1405.

[3] 李鑫,曹廣如.椎體間融合相關(guān)局部因素研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(4):650-651.

[4] 張昊,張弦,陳少初,等.不同入路方法治療脊柱結(jié)核療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(11):877-878.

[5] 陳學(xué)武,徐宏光,王泓,等.后路經(jīng)椎弓根入路病灶清除椎弓根固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2013,6(2):141-144.

[6] 徐大啟,王錫陽,葛磊,等.后路經(jīng)椎弓根病灶切除、自體及同種異體骨植骨融合并階段性內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(22):4349-4351.

[7] 劉中何,柳申鵬.前路病灶清除植骨并后路經(jīng)椎弓根固定治療腰骶部結(jié)核18例[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊,2008,21(12):1085-1088.

[8] 湯凌,嚴(yán)斌.藥物聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核36例臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(12):138-139

[9] 王文軍,王湘江,王麓山,等.術(shù)前短期化療對脊柱結(jié)核手術(shù)安全性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2010,3(6):470-475.

[10] 章文杰,洪正華,陳海嘯,等.Ⅰ期后路經(jīng)椎弓根病灶清除及后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(3):289-300

R529.2；R681.5

B

1671-8194（2014）11-0175-02