梁爾博吳 旭

（1 南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2 遵義市第一人民醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

冠心病7例臨床誤診分析

梁爾博1吳 旭2

（1 南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2 遵義市第一人民醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

冠心病；臨床誤診；分析

臨床上引起胸痛的原因很多，其中心源性和食管源性胸痛比較常見。食管源性胸痛是由胃食管反流?。℅ERD）和食管動(dòng)力性疾病引起，由于食管的痛閾降低，對胃酸反流和動(dòng)力障礙高度敏感，主要表現(xiàn)為胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛多于餐后出現(xiàn)，平臥時(shí)疼痛加重。典型的心源性胸痛由冠心病心肌缺血所致，常在體力、勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)誘發(fā)。多表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，疼痛歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，很少超過15 min，休息或含服硝酸甘油片可在短時(shí)間內(nèi)緩解，不典型心絞痛發(fā)作時(shí)，疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，從而導(dǎo)致心源性胸痛誤診?，F(xiàn)將我院消化科收治的7例心源性胸痛誤診為食管源性胸痛患者的誤診原因及診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

7例患者均選自遵義市第一人民醫(yī)院消化科2010年6月至2013年8月以胸骨后燒灼樣痛為主訴的住院患者，其中女2例，男5例，年齡51～72歲，平均63.1歲。臨床表現(xiàn)為間歇性胸骨后、劍突下燒灼樣痛，以夜間平臥時(shí)出現(xiàn)，癥狀每次持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，3例向背部、頸部放射，4例伴反酸、噯氣、上腹飽脹不適，電子胃鏡檢查2例提示為反流性食管炎（洛杉磯分級(jí)A級(jí)），5例僅為慢性非萎縮性胃炎。心電圖5例提示ST改變，2例大致正常，心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白無明顯異常，應(yīng)用PPI制劑癥狀可緩解或部分緩解，行冠脈造影檢查分別提示有1～3支不等的冠脈狹窄，最大狹窄率達(dá)95%。

2 典型病例

患者女性，69歲，因反復(fù)胸骨后燒灼感40年，再發(fā)加重10 d入院。伴中上腹飽脹不適、反酸，以夜間明顯，無心悸、胸悶、呼吸困難，院外服用奧美拉唑、多潘立酮等胃藥可緩解，未系統(tǒng)診治。有高血壓病史4年，規(guī)則服用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制可。吸煙20年，10～20支/天，戒煙1年。查體：Bp 122/74 mm Hg，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，中上腹、劍下壓痛，無肌緊張、反跳痛，未及包塊，肝脾未及，墨菲征陰性，入院查心電圖：竇性心律，左室肥厚，ST改變，心肌酶學(xué)正常，肌鈣蛋白0.03 μg/L，心臟彩超：左房增大，室間隔增厚，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能稍低，左室收縮功能測值正常，胸部X線：未見異常，胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。入院后予泮托拉唑80 mg，2次/天，鋁碳酸鎂1.0 g，3次/天，莫沙比利5 mg，3次/天，癥狀稍有緩解，仍感中上腹飽脹不適，以夜間為重，時(shí)牽涉至肩背部，行冠脈造影提示前降支冠脈狹窄。

3 討 論

心臟和食管之間存在相同的痛覺感覺傳入神經(jīng)即迷走神經(jīng)，且丘腦的腹尾核被認(rèn)為是接收并引起胸痛的相同區(qū)域[1]。由于解剖和生理因素的相關(guān)性，使食管和心臟之間相互影響，其中主要的機(jī)制之一就是心食管反射。迷走神經(jīng)同時(shí)支配心臟和食管的內(nèi)臟感覺和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)，食管的機(jī)械刺激和化學(xué)刺激通過迷走神經(jīng)反射，可影響心臟的各種生理參數(shù)。一些常見的心絞痛誘因或冠心病的危險(xiǎn)因素，也能誘發(fā)食管反流。因此，冠心病與胃食管反流病之間有一定的相關(guān)性，冠心病患者可伴異常的胃食管反流。而胃食管反流不僅是引起非心源性胸痛的原因，也可引起冠心病患者的胸痛發(fā)作。PPI制劑在控制胃食管反流的同時(shí)，可能減少冠心病患者中因反流引起的胸痛次數(shù)和程度，減輕心肌缺血[2]，使心電圖改變變得不典型。

老年冠心病患者病情復(fù)雜多變，臨床癥狀典型時(shí)易診斷，但以非典型癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)易誤診，在本組老年冠心病患者胸痛性質(zhì)為燒灼樣疼痛，類似于胃食管反流病癥狀，尤其在夜間平臥位休息時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長，PPI制劑治療癥狀可緩解或部分緩解，是導(dǎo)致冠心病心絞痛的誤診的原因。此外，心源性胸痛與食管源性胸痛共存，而以燒灼樣胸痛為主要表現(xiàn)，特別是伴有其他消化道癥狀，常會(huì)單純按胃食管反流病治療，待癥狀不能緩解時(shí)才考慮合并冠心病心絞痛。

因此，當(dāng)臨床上疑為胃食管反流病或心絞痛患者，需仔細(xì)鑒別這兩種疾病。尤其老年患者，病情復(fù)雜多變，存在多支冠脈狹窄時(shí)，胸痛癥狀可不典型，持續(xù)時(shí)間長，按食管源性胸痛久治效果不佳時(shí)，需考慮心源性心痛的可能，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，細(xì)致查體，盡可能完善相關(guān)檢查。其中，冠脈造影、CT冠脈成像是較可靠的診斷手段。

[1] Hollerbach S,Bulat R,May A,et al.Abnormal cerebral processing of esophageal stimuli in patients with non-cardiac chest pain(NCCP)[J].Neurogasroenterol Motil,2000,12 (6):555-565.

[2] 紀(jì)程程,杜志民.冠狀動(dòng)脈疾病和胃食管反流病[J].廣東醫(yī)藥,2010, 31 (9):1199-1201.

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1671-8194（2014）11-0124-02