郭志輝 李 成 陳延軍

（河南省平頂山第二人民醫(yī)院骨外二科，河南 平頂山 467000）

改良Stoppa入路治療髖臼骨折

郭志輝 李 成 陳延軍

（河南省平頂山第二人民醫(yī)院骨外二科，河南 平頂山 467000）

目的探討Stoppa入路治療髖臼骨折的手術(shù)方法及臨床效果。方法2010年8月至2012年8月，應(yīng)用Stoppa入路治療髖臼骨折8例。結(jié)果術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)6例，良2例。根據(jù)Matta改良的Merle d’Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良3例。無(wú)異位骨化、深靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)于具有適應(yīng)證的髖臼骨折，Stoppa入路不但可以獲得滿意的顯露，而且便于骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，特別是對(duì)伴有股骨頭中心性脫位及髖臼內(nèi)壁內(nèi)移明顯者具有一定的優(yōu)勢(shì)。

髖臼；骨折；手術(shù)入路

自1980年Letournel描述了髂腹股溝入路治療髖臼骨折以后，髂腹股溝入路獲得了廣泛的運(yùn)用，已成為髖臼骨折的經(jīng)典前方入路。1984年Stoppa等報(bào)道采用下腹部正中切口修補(bǔ)復(fù)雜的腹股溝疝。20世紀(jì)90年代以來(lái)，Hirvensalo等與Cole等先后報(bào)告采用改良Stoppa入路替代髂腹股溝入路治療髖臼骨折，并取得滿意效果。改良Stoppa入路，使手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)化，具有創(chuàng)傷小、顯露便捷、復(fù)位方便、固定可靠等特點(diǎn)。我科自2010年8月至2012年8月，采用改良Stoppa入路治療復(fù)雜髖臼骨折8例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡32～57歲，平均44.4歲。右側(cè)5例，左側(cè)3例，6例為交通事故傷，2例為高處墜落傷。采用Letournel[1]分型，橫型骨折2例，T型骨折3例，前柱伴后半橫型骨折1例，雙柱骨折2例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)攝骨盆X線片及CT檢查。術(shù)前均行股骨髁上骨牽引。受傷到手術(shù)時(shí)間為5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)留置尿管。在全身麻醉下進(jìn)行，仰臥位，骨盆以及患側(cè)下肢常規(guī)消毒及鋪巾，患側(cè)肢體可以自由屈髖、屈膝。在恥骨聯(lián)合上2 cm處做橫行切口，長(zhǎng)為10～12 cm。沿腹白線切開(kāi)腹直肌，將其向外側(cè)牽開(kāi)，將患側(cè)腹直肌切斷并保留其止點(diǎn)。在腹膜外間隙進(jìn)行鈍性分離，紗墊保護(hù)膀胱，清除該間隙血腫，手指包裹紗布行鈍性分離。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)等組織的下方放置拉鉤，向前方及外側(cè)牽開(kāi)上述組織，以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨上支。此時(shí)應(yīng)充分屈髖屈膝，減輕組織張力，也減輕對(duì)血管神經(jīng)的損傷。找出腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間的冠狀吻合血管（“死亡之冠”）并將其結(jié)扎。進(jìn)一步向后作骨膜下剝離，顯露真骨盆入口（髂恥線）、髖臼四邊體、髖臼后柱、坐骨大切跡及骶髂關(guān)節(jié)。由于閉孔神經(jīng)血管束和腰骶干位于手術(shù)野深部，牽拉時(shí)注意預(yù)防損傷。屈髖屈膝的同時(shí)，便于顯露，也有利于骨折的復(fù)位。助手牽引下肢或由股骨大粗隆下向股骨頸鉆入一枚Schanz釘，向外牽引，用髖臼復(fù)位鉗、球頭頂棒或骨鉤使髖臼骨折復(fù)位，根據(jù)四邊體判斷髖臼的復(fù)位情況。用克氏針及復(fù)位鉗臨時(shí)固定。C型壁下透視骨折復(fù)位滿意，用3.5 mm重建鈦板按照模板塑形，前方在恥骨上支后方沿著真骨盆緣固定。鈦板應(yīng)輕度塑形不足以利骨折復(fù)位加壓，接近四邊體區(qū)多加小心，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。對(duì)于雙柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆環(huán)骨折，應(yīng)附加外側(cè)切口，相當(dāng)于髂腹股溝入路的外側(cè)窗。通過(guò)附加的外側(cè)入路行骨盆環(huán)或高位前柱骨折的復(fù)位與固定。我們采用改良髂股入路作為外側(cè)附加切口，在髂前上棘做2.5 cm×2 cm×1 cm截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶、縫匠肌以及髂腰肌牽向內(nèi)側(cè)，可以良好顯露髂窩、髖臼前柱及前壁。本組2例雙柱骨折及1例前柱加后半橫行骨折患者附加外側(cè)切口（3例均采用改良髂股入路）以獲得良好顯露。手術(shù)結(jié)束常規(guī)放置引流管，修復(fù)腹直肌附著，間斷縫合腹直肌鞘，按層縫合切口各層。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素72 h。低分子肝素針皮下注射，每日1次，持續(xù)10 d。24 h切口引流量＜50 mL后拔除引流管。3 d后行髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，肌肉舒縮訓(xùn)練。術(shù)后6～8周開(kāi)始扶助行器由部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后6周、3個(gè)月、半年以及1年隨訪，觀察骨折愈合情況以及髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

8例患者隨訪12～36個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月骨折均愈合。根據(jù)Matta[2]影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)6例，良2例。根據(jù)Matta改良的Merle d’Aubigne[3]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良3例。無(wú)異位骨化、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 改良Stoppa入路的優(yōu)勢(shì)

改良Stoppa入路從腹膜外進(jìn)入骨盆內(nèi)部，能在術(shù)野顯露整個(gè)真骨盆緣全程，與髂腹股溝入路相比，髂腹股溝入路就如站在屋頂隔著股外側(cè)皮神經(jīng)；髂腰肌、股神經(jīng)；髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶4根房梁對(duì)墻壁維修，而改良Stoppa入路則是站在屋內(nèi)維修，方便性、可靠性顯而易見(jiàn)。因無(wú)需顯露4個(gè)解剖窗，操作簡(jiǎn)單快捷，術(shù)野清晰廣泛，輕松置放雙螺釘復(fù)位嵌及自如控制電鉆方向，便于對(duì)四邊體骨折旋轉(zhuǎn)移位的暴露、復(fù)位，也便于在弓狀線、髂恥線區(qū)域放置、固定塑形的支持鋼板，無(wú)需分離髂外血管束、髂腰肌和股神經(jīng)，沒(méi)有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的危險(xiǎn)，具有顯露便捷、出血少、復(fù)位方便、固定可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

3.2 改良stoppa入路的適應(yīng)證和禁忌證

改良stoppa入路適用于治療髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫行骨折、T型骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折[4]。該入路不能直視后方結(jié)構(gòu)，故采用的是間接復(fù)位方式，因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過(guò)3周的陳舊性骨折。禁忌證包括：下腹部有手術(shù)病史，如剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、膀胱損傷或膀胱手術(shù)等-可增加術(shù)中膀胱損傷和切口感染風(fēng)險(xiǎn)；前列腺切除病史-Retzius恥骨后間隙過(guò)度粘連可引起術(shù)中出血增多；腹脹、腸梗阻等腹內(nèi)壓增高的疾病[5]。

3.3 手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)

我們選擇性地治療8例髖臼骨折，體會(huì)如下：①切開(kāi)腹直肌保留起止點(diǎn)，于腹膜外間隙用包繞紗布的手指循著骨折血腫向深部鈍性分離，經(jīng)常遇到豐富的血管吻合支，最重要的是腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間的冠狀吻合血管（即死亡之冠），應(yīng)結(jié)扎這些交通支以防大出血；②腰骶干和閉孔神經(jīng)血管位于手術(shù)野深部，在放置拉鉤時(shí)應(yīng)考慮牽開(kāi)張力的大小，以防止損傷血管神經(jīng)；③術(shù)中充分屈髖屈膝可放松髂腰肌和股神經(jīng)、股骨近端打入Schanz釘以及球頭頂棒和骨鉤的使用均有利于骨折的復(fù)位；④鋼板跨髖臼沿著真性骨盆下方放置，只需在一個(gè)平面上彎曲，塑形簡(jiǎn)單。

髖臼骨折是高能量損傷，多見(jiàn)于高處墜落傷和嚴(yán)重車禍，往往因大出血而病死率高，所以，及早手術(shù)恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定和盆腔容積非常重要。髖臼骨折的手術(shù)治療具有一定的挑戰(zhàn)性，手術(shù)成功的關(guān)鍵之一在于手術(shù)入路的選擇。改良stoppa入路是從腹膜外進(jìn)入真骨盆，只需經(jīng)過(guò)一個(gè)“窗”就可以顯露，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)充分暴露手術(shù)視野，具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需打開(kāi)腹股溝管；②無(wú)需游離髂血管，減少血管損傷、血栓形成和淋巴水腫等并發(fā)癥；③可以直視恥骨體至骶髂關(guān)節(jié)之間區(qū)域；④可以直視所謂“死亡之冠”的冠狀吻合血管；⑤可以直視四邊體和后柱骨折，方便骨折的復(fù)位與固定，尤其對(duì)伴有股骨頭中心性脫位、髖臼內(nèi)壁內(nèi)移明顯者具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]；⑥可以減少異位骨化的發(fā)生率，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？傊?，改良stoppa入路相對(duì)于髂腹股溝入路，對(duì)血管神經(jīng)影響較小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可作為前方入路的又一選擇。

[1] Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management[J].Clin Orthop Relat Res,1980(151):81-106.

[2] Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures througn the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relat Res,1994(305):10-19.

[3] Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632-1645.

[4] 錢(qián)越寧,顧宣胤.改良Stoppa入路治療髖臼骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(2):185.

[5] 蔡貴泉,陳曉東.髂腹股溝入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折及比較[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2013,34(1):15-16.

[6] 陳曉東,崔一民.Stoppa入路在髖臼骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2011,31(11):1245-1249.

R683.42

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1671-8194（2014）11-0100-02