李秀軍 嚴(yán)魯萍 姚宇紅 宋 娟

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·550003）

2009年12月至2013年06月，筆者采取辨證分型論治聯(lián)合口服沙利度胺治療MF37例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

37例均為我科門(mén)診及住院患者，男20例，女17例；年齡35歲至70歲，病程1月～4年，所有患者均符合1983年美國(guó)真紅細(xì)胞增多癥研究協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均以一系至三系細(xì)胞減少，85%患者脾臟顯著腫大；部分患者兼有發(fā)熱、感染或出血；實(shí)檢：全血細(xì)胞減少，或任一、二系細(xì)胞減少，無(wú)原始細(xì)胞，可見(jiàn)幼紅、幼粒、淚滴狀紅細(xì)胞，其中12例患者中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，7例患者血小板＜20×109/L；骨髓形態(tài)學(xué)檢查12例見(jiàn)巨核細(xì)胞較多，而其他造血細(xì)胞減少，25例骨髓呈干抽狀態(tài)；骨髓活檢：所有患者均見(jiàn)纖維增生明顯而造血細(xì)胞減少；基因檢查：50%患者可見(jiàn)JaK2基因突變[2]。

2 治療方法

全部病例均采用中醫(yī)藥辨證治療+口服沙利度胺[3]100-800mg/d，采用遞增法逐漸加量口服治療。

2.1 熱瘀型(7例)

多見(jiàn)于MF急性型，癥見(jiàn)發(fā)熱，出血，貧血，起病急驟，骨節(jié)疼痛，肝脾腫大不明顯，骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿刺不易，面色萎黃、氣短乏力，舌淡紫苔黃，脈弦數(shù)。治法清熱涼血、活血化瘀。方選犀角地黃湯合四物湯加減，藥用犀角（水牛角）,生地、丹皮各20g清熱涼血，紅花15g,熟地10g,川芎10g活血養(yǎng)血、白芍20g柔肝養(yǎng)血，共奏清熱祛瘀之功。

2.2 氣滯血瘀型(15例)

多見(jiàn)于慢性MF，癥見(jiàn)起病緩慢，乏力消瘦，腹脹腹?jié)M，脾大明顯，皮下瘀點(diǎn)，舌暗紫有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。治法行氣活血。方用膈下逐瘀湯加減，藥用五靈脂18g行氣血活，是為君藥，川芎15g,桃仁10g,赤芍10g,紅花10g祛瘀，元胡、香附各10g行氣，共為臣藥，當(dāng)歸15g,甘草7g益氣補(bǔ)血，枳殼15g行氣導(dǎo)滯，共為佐使之藥。若瘀毒伏于內(nèi)而出現(xiàn)發(fā)熱汗出、咽干咽痛則加用大青葉20g清解伏熱。

2.3 氣陰兩虛型（8例）

多見(jiàn)于MF晚期,癥見(jiàn)面少華澤、氣短乏力，頭暈心悸、腰膝酸軟、形體瘦弱、五心煩熱、精神萎靡、舌干口燥、或衄血或咽痛，舌絳紅，脈細(xì)數(shù)。治法益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱。方選益氣養(yǎng)陰方[4]：人參15g,黃芪30g,甘草9g,仙靈脾18g,麥冬9g,五味子9g,青黛30g,當(dāng)歸9g，方中人參大補(bǔ)元?dú)?黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),麥冬五味子益氣養(yǎng)陰,仙靈脾填精補(bǔ)髓，當(dāng)歸補(bǔ)血,使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,陰得陽(yáng)升而泉源不竭。虛熱明顯者可加用丹皮、知母各10g瀉虛火、保真陰，出血重者加仙鶴草、側(cè)柏葉、紫珠草各10g以清熱止血。

2.4 脾腎兩虛型(7例)

多見(jiàn)于MF晚期，癥見(jiàn)面色蒼白、頭暈眼花、耳鳴畏寒，手足不溫，疲乏無(wú)力，納呆食少，苔薄白，脈沉細(xì)。治法健脾補(bǔ)腎，方用補(bǔ)腎健脾活血合劑[5]:黃芪20g,茯苓20g,熟地18g，共奏健脾益氣，是謂養(yǎng)陰,菟絲子、肉蓯蓉、鹿角膠各15g，補(bǔ)腎填精，是謂助陽(yáng)，故陰陽(yáng)雙補(bǔ)，脾腎之氣得以回復(fù)，再佐以丹參、川芎、當(dāng)歸、三七、桑椹等活血補(bǔ)血之品,共奏健脾益腎、補(bǔ)血活血之功。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

好轉(zhuǎn)：臨床無(wú)癥狀，脾縮小達(dá)1/2或以上，血細(xì)胞數(shù)正常，無(wú)幼稚粒、紅細(xì)胞，骨髓增生程度正常；進(jìn)步：臨床癥狀明顯改善，脾較前縮小，但未達(dá)1/2,血細(xì)胞數(shù)至少一項(xiàng)達(dá)正常范圍，幼稚細(xì)胞較前減少1/2或以上；無(wú)效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)者。

3.2 治療結(jié)果

有效（好轉(zhuǎn)+進(jìn)步）29例，無(wú)效8例，（其中1例高熱伴呼吸衰竭患者中途轉(zhuǎn)ICU病房，放棄口服中藥治療，1例巨脾患者中途選擇脾切除手術(shù)），總有效率78.3%，各型療效比較見(jiàn)表1。

表1 辨證分型與療效關(guān)系比較

4 討論

骨髓纖維化（MF）是骨髓造血組織被纖維組織替代而致造血障礙的骨髓增殖性腫瘤，臨床多以骨髓干抽而活檢見(jiàn)纖維組織增生為特征。西醫(yī)多采用口服雄激素或免疫抑制劑治療，但療效欠佳，部分患者可切脾治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，近年“老藥新用”，發(fā)現(xiàn)沙利度胺可抑制腫瘤血管新生，用于治療血液腫瘤可取得較好療效[7]，但治療MF的文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，中醫(yī)學(xué)中無(wú)“MF”病名，但類似本病的描述很多,如《難經(jīng)五十六難》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘”，“脾大者，類似肥氣”等等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MF的病因不外情志、飲食、寒濕、正虛四者[8]，筆者通過(guò)多年的臨床觀察，隨證將MF患者分為熱瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虧、脾腎兩虛4型，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療的手段，采用口服沙利度胺加辯證論治，取得較好療效，總有效率達(dá)到78.3%,其中對(duì)氣滯血瘀型療效最好,脾腎兩虛型好轉(zhuǎn)率最低,此兩組之間療效比具有較顯著性差異,這與此四型的臨床預(yù)后亦基本一致,通過(guò)觀察，筆者發(fā)現(xiàn)中藥可能具有：①促進(jìn)造血恢復(fù)，增強(qiáng)患者的耐化療能力；②增強(qiáng)免疫功能，減少致命性感染的發(fā)生率；③增加對(duì)沙利度胺的敏感性和減輕沙利度胺的副作用。臨證治療時(shí)，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，堅(jiān)持因人而異辨證施治的原則，是提高療效的關(guān)鍵,關(guān)于辨證分型的報(bào)道很多，各家分型互不一致，不必強(qiáng)求統(tǒng)一，本文所列各證，可理解為辨證論治的舉例。

[1]張之南，單淵東.協(xié)和血液病學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：94

[2]李偉達(dá).特發(fā)性骨髓纖維化患者JAK2V617F突變研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2007,4(15)

[3]余偉標(biāo).沙利度胺在臨床的應(yīng)用[J].中華醫(yī)藥雜志，2006，7（6）：

[4]馮全管，嚴(yán)魯萍.益氣養(yǎng)陰方治療骨髓增生異常綜合征30例臨床觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，11：29

[5]嚴(yán)魯萍.補(bǔ)腎健脾活血方加環(huán)孢菌素A、雄激素治療重型再生障礙性貧血[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，10：532

[6]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,3版,2007:157-158

[7]鄒麗芳.沙利度胺對(duì)血液腫瘤患者內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響[J].血栓與止血學(xué),2008,10.(5)：236

[8]陳泊，丘和明.中西醫(yī)結(jié)合血液病治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，1：306-308