蘇麗東

（玉林市玉州區(qū)婦幼保健院，廣西 玉林 53000）

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)的不能夠用其他原因解釋的腹瀉，我國兒童抗菌藥物相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為15%～39%[1-2]。由于新生兒所特有的免疫、生理、病理特點，對病原菌易感且感染后臨床癥狀表現(xiàn)不典型，加上臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物，易引發(fā)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。隨著抗菌藥物種類的不斷增多及抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用，不合理使用抗菌藥物的情況增加，隨之而來的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉也日益增多[2]。雖然大多抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的患者可治愈，但抗菌藥物相關(guān)性腹瀉也可致病情加重，明顯延長了住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦。如何更好預(yù)防和治療新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉是當(dāng)今新生兒科面臨的難題，因此有必要引起臨床醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的足夠重視。集束干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施來處理某種難治的臨床疾患[3]。我院新生兒病房根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用集束干預(yù)措施對300例新生兒進行干預(yù)，預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及不良反應(yīng)的效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年7月—2013年1月入住新生兒病房的300例新生兒為觀察組，其中男190例，女110例,年齡為出生后1 h至28 d,新生兒肺炎100例，新生兒缺氧缺血性腦病20例，新生兒高膽紅素血癥55例，新生兒膿胞瘡6例，早產(chǎn)兒66例，新生兒臍炎25例，窒息后復(fù)蘇患兒28例。2012年1—6月在本院新生兒病房內(nèi)入住的300例新生兒為對照組，其中男205例，女95例，年齡為出生后1 h至28 d，新生兒肺炎105例，新生兒缺氧缺血性腦病22例，新生兒高膽紅素血癥52例，新生兒膿胞瘡4例，早產(chǎn)兒64例，新生兒臍炎23例，窒息后復(fù)蘇患兒30例。對照組采用常規(guī)的治療護理措施，觀察組采用集束干預(yù)措施。兩組均剔除原發(fā)病為腹瀉或合并腹瀉，并排除食物中毒、脂肪瀉等腸道功能紊亂或異常的新生兒。兩組新生兒胎齡、年齡、性別、體質(zhì)量、采取的侵襲性操作及原發(fā)病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組新生兒接受常規(guī)治療護理，工作中執(zhí)行洗手、口腔護理、臀部護理查檢表。由組長就新生兒常規(guī)治療護理，預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及不良反應(yīng)的具體內(nèi)容、實施方法及注意事項，查檢表的使用方法通過授課及示范方式進行培訓(xùn)，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結(jié)果均合格。實施過程中，由護理組長進行常規(guī)質(zhì)量控制，每周查閱各種查檢表、反饋結(jié)果。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對照組治療護理基礎(chǔ)上采取集束干預(yù)措施，具體如下。

1.2.2.1 參考文獻及臨床實際確定集束化干預(yù)措施內(nèi)容 調(diào)查分析新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和不良反應(yīng)的發(fā)生原因，預(yù)防及治療措施，結(jié)合文獻分析、總結(jié)與評價，作為循證依據(jù)，根據(jù)近年來衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件，全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動等抗菌藥物規(guī)范使用的相關(guān)文件及本科室的實際情況，在原有的治療護理方案基礎(chǔ)上，制定針對性的干預(yù)治療護理措施。內(nèi)容包括:合理使用抗菌藥物;預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑；加強不良反應(yīng)的預(yù)防及護理；嚴格手衛(wèi)生。

1.2.2.2 對全科醫(yī)務(wù)人員進行教育與培訓(xùn) 2名高年資護士任組長和副組長，由組長對全科醫(yī)務(wù)人員就集束干預(yù)策略、具體內(nèi)容及實施方法、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉相關(guān)知識及注意事項進行教育和培訓(xùn)。強調(diào)整體理念，讓醫(yī)護人員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維觀念，充分認識到將每項措施有效落實的重要意義。在全科醫(yī)護人員中開展宣傳和定期的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉發(fā)生的原因、預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及不良反應(yīng)的相關(guān)知識、抗菌藥物的合理使用、洗手指征及科學(xué)洗手法、查檢表的使用方法等。培訓(xùn)方法包括：集中授課、床邊操作示范、學(xué)習(xí)討論，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結(jié)果均為合格。

1.2.2.3 集束化干預(yù)措施實施方法

1.2.2.3.1 正確選擇和使用抗菌藥物 使用抗菌藥物之前對患兒的病情進行詳細的評估，護士及時留取標本做藥物敏感試驗，根據(jù)病情及藥物敏感試驗結(jié)果來選擇和使用抗菌藥物。護士合理安排輸液順序，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整輸液速度，使藥液均勻持續(xù)進入體內(nèi)，維持有效的血藥濃度，及時并準確記錄藥物療效及不良反應(yīng)。嚴密觀察病情，一旦出現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉遵醫(yī)囑及時停用相關(guān)抗菌藥物并治療，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，減輕患兒痛苦，盡量縮短病程，利于原發(fā)病的康復(fù)。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員利用計算機網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)軟件，從電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)實時監(jiān)控和預(yù)警。根據(jù)抗菌藥物使用制度，對科內(nèi)新生兒使用抗菌藥物的指征及情況進行監(jiān)控，制訂嚴格使用制度及獎罰制度，抗菌藥物是否合理使用與績效工資、晉升評級掛鉤。采取電腦自動計數(shù),抗菌藥物連續(xù)使用達7 d,電腦醫(yī)囑提示，引起提醒和警示作用。

1.2.2.3.2 預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑 給予廣譜抗菌素藥物治療的同時常規(guī)服用雙歧三聯(lián)活菌片劑，2次/d，0.5 g/次。注意用溫開水溶解喂服，投藥時間與抗菌藥物間隔2 h以上，避免有益菌群被殺滅[4]。

1.2.2.3.3 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施 接觸患者前后、接觸患者周圍物品后、接觸患者血液及體液后、進行操作前后執(zhí)行洗手或快速手消毒[5]，提供完善洗手設(shè)施，如感應(yīng)水龍頭、洗手液、干手器、擦手紙，床單元配2瓶快速手消毒液；設(shè)有監(jiān)督小組，營造重視手衛(wèi)生工作氛圍。每個醫(yī)療區(qū)域張貼洗手必要性及洗手方法的溫馨漫畫，作為醫(yī)院文化的一部分，同時強調(diào)洗手是醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)德。專項小組不定期抽查監(jiān)督，定期進行手衛(wèi)生細菌學(xué)監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員做到規(guī)范洗手,通過多種方法提高醫(yī)護人員洗手依從性。

1.2.2.3.4 加強臀部護理和口腔護理 加強臀部護理，勤換尿布，盡量用一次性尿褲，每次便后均用溫水清洗或用濕巾擦拭臀部，特別注意肛周皮膚的清潔，保持局部皮膚干燥，防止肛周皮膚損害。對將要發(fā)生或已發(fā)生肛周皮膚損害的患兒，根據(jù)大便酸堿度選擇弱酸或弱堿性溶液清洗臀部，清洗后充分暴露臀部皮膚，涂魚肝油或抗菌藥物藥膏。常規(guī)用生理鹽水棉簽清潔口腔2次/d[6]，預(yù)防口腔炎的發(fā)生。

1.2.2.3.5 采用PDCA循環(huán)進行集束化管理 通過循環(huán)改進工作中的不足，不斷完善集束化護理方案。工作中執(zhí)行洗手、口腔護理、臀部護理查檢表。查檢表正面為眉欄及查檢項目，眉欄部分包括日期、患兒姓名、住院號、床號、主要診斷；眉欄下一行為查檢項目，包括奶量、大小便、臀部護理、口腔護理、手衛(wèi)生、實施責(zé)任護士簽名。每日由責(zé)任護士發(fā)放，將查檢表放置于所有新入院新生兒床單元的夾子中，每次實施措施后，護士在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”記錄奶量、大小便次數(shù)并簽名，每日當(dāng)班護士負責(zé)收集所有出院患兒查檢表并整理放于抽屜中保存。每周由護理組長回收并逐項查檢、統(tǒng)計、反饋。組長和副組長、新生兒病房感染控制專職護士督促、指導(dǎo)和管理集束化干預(yù)措施落實；由組長對醫(yī)護人員實施情況進行定期考核，并將考核結(jié)果及時反饋，及時找出解決方法，提高醫(yī)護人員的依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉診斷標準[4]參考中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》及1998年頒發(fā)的《中國腹瀉病診斷方案》，具體如下：（1）抗菌藥物應(yīng)用后至少24 h發(fā)生顯著大便性狀改變，如稀便、水樣便、血便、黏液膿血便或斑塊條索狀偽膜；日大便數(shù)超過入院前平均數(shù)2次或以上；（2）水樣便者需進行實驗室檢查，排除輪狀病毒性腹瀉；（3）血便、膿血便者需進行糞便培養(yǎng)，排除細菌性痢疾。

1.3.2 肛周皮膚損害及口腔炎 肛周皮膚損害是患兒住院期間肛周皮膚呈現(xiàn)潮紅、濕疹、糜爛和潰瘍?？谇谎资强谇火つび捎诟鞣N感染引起的炎癥[7],細菌性口腔炎主要是口腔常住菌在全身抵抗力低下時所引起的口腔黏膜的急性炎癥，表現(xiàn)為口腔黏膜普遍充血水腫，表面出現(xiàn)大小不等、界限清糜爛并有纖維性滲出物，形成假膜，剝脫假膜有出血面，細菌涂片有大量的鏈球菌或葡萄球菌。每天觀察新生兒口腔黏膜有無糜爛、潰瘍、假膜等炎癥的發(fā)生。

1.3.3 醫(yī)護人員對集束干預(yù)策略的依從性 通過查閱各種查檢表的方式對每日護士洗手、臀部及口腔護理情況進行監(jiān)察。（1）洗手的依從性：護士接觸患兒前后、接觸患兒周圍物品前后、接觸患兒血液及體液后、進行操作前后。洗手為依從,未洗手為不依從。（2）醫(yī)生合理使用抗菌藥物的依從性：醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)軟件，從電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)實時監(jiān)控，統(tǒng)計抗菌藥物合理使用率，符合抗菌藥物使用要求為依從，未符合則不依從。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料的比較采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、肛周皮膚損害和口腔炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 集束化干預(yù)預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的效果顯著 集束化干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[5]。本研究將一組護理措施進行集束操作，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及強調(diào)細節(jié)管理，用于預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。

3.1.1 正確選擇和使用抗菌藥物對預(yù)防新生兒抗生素相關(guān)性腹瀉的效果 新生兒免疫功能不成熟，腸道正常菌群未建立完善，抗微生物能力差，更容易發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。一般情況下不預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物增加了抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。對照組新生兒按照常規(guī)治療護理的方法，在治療護理過程中細節(jié)管理不足，新生兒入院時即常規(guī)給予頭孢噻肟鈉100 mg/（kg·d）靜脈滴注，有感染而效果不明顯者調(diào)為其他抗菌藥物，存在濫用抗菌藥物現(xiàn)象，導(dǎo)致新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉發(fā)生率過高。本研究期間觀察組使用抗菌藥物2 100次，合理使用抗菌藥物2 037次，依從性97.0%；對照組使用抗菌藥物3 600次，合理使用抗菌藥物3 039次，依從性86.0%，通過提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌素的依從性，觀察組抗菌藥物使用能遵循抗菌藥物使用規(guī)范，嚴格遵守抗菌藥物使用指征，合理選擇和使用抗菌藥物，新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率明顯低于對照組。

3.1.2 預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑對預(yù)防抗菌素相關(guān)性腹瀉的影響 微生態(tài)療法是近年來治療嬰兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的一種比較有效的方法，是根據(jù)微生態(tài)學(xué)原理，采用對宿主有益無害的正常微生物或促進物質(zhì)制成的生態(tài)制劑，具有調(diào)整腸道失調(diào)，拮抗致病菌，減少腸源性毒素產(chǎn)生和吸收，改善微生態(tài)平衡的作用，對急慢性腹瀉和抗菌藥物引起的腸道失調(diào)等有良好的預(yù)防和治療作用[8]。雙歧三聯(lián)活菌片劑為3種腸道固有菌的活菌復(fù)方制劑，可直接補充人體生理細菌，調(diào)整腸道平衡，抑制腸桿菌科細菌顯著過度生長，減少腸源性毒素的產(chǎn)生，改善腸道的屏障功能，有研究[9]表明，在廣譜抗菌藥物使用時，口服雙歧三聯(lián)活菌片預(yù)防性給藥可以改善腸道菌群紊亂，減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。觀察組在使用抗菌素藥物治療的同時服用雙歧三聯(lián)活菌片生態(tài)制劑調(diào)整腸道菌群失調(diào)，對腹瀉的預(yù)防效果良好。對照組新生兒僅使用抗菌藥物和對癥支持治療而未給予雙歧三聯(lián)活菌片等益生菌制劑。

3.1.3 手衛(wèi)生干預(yù)對預(yù)防抗菌素相關(guān)性腹瀉的影響 本研究期間觀察組醫(yī)護人員接觸新生兒、操作共66 000次，接觸或操作前洗手62 766次，依從性為95.1%；接觸新生兒、接觸體液血液、摘除手套、操作后洗手63 690次，依從性為96.5%。對照組接觸新生兒、操作共79 200次，接觸、操作前洗手44 035次，依從性55.6%；接觸新生兒、接觸體液血液、摘除手套、操作后洗手55 202次，依從性69.7%。正確的手衛(wèi)生或手消毒減少了交叉感染機會，能有效的減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

3.1.4 加強基礎(chǔ)護理對預(yù)防抗菌素相關(guān)性腹瀉的不良反應(yīng)的影響 口腔護理可有效預(yù)防口腔炎的發(fā)生[6]，口腔炎特別是念珠菌感染引起的鵝口瘡，會導(dǎo)致嚴重型抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 （念珠球菌性腸炎）。偽膜性腸炎是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉最嚴重的表現(xiàn)，病死率可達11%～25%。對照組口腔護理不作為常規(guī)護理措施，而觀察組每天進行2次口腔護理，預(yù)防和減少了口腔炎的發(fā)生，間接預(yù)防和減少新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。有報道局部潮濕是新生兒紅臀的主要致病因素，新生兒大小便沒有規(guī)律,不能及時更換尿布或擦拭不干凈，新生兒嬌嫩的皮膚經(jīng)常處在潮濕的環(huán)境中,尤其是腹瀉的新生兒，長期受到尿液和糞便的化學(xué)性刺激,可致皮膚脫水、潮紅。保持局部皮膚干燥是預(yù)防新生兒臀紅的主要護理措施。觀察組加強臀部護理，肛周皮膚損害的發(fā)生率低于對照組。對照組按照常規(guī)的治療護理方法不能較好預(yù)防和減少新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。觀察組新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯降低，提高了醫(yī)護人員的依從性，驗證了集束化干預(yù)策略在預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉中的作用。

3.2 確保集束化干預(yù)成功實施的注意事項 利用集束干預(yù)策略來處理臨床棘手問題時，需對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每項措施，而不是間斷地執(zhí)行或僅選擇一兩項措施來執(zhí)行，否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效[9]。因此，實施前加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使全體醫(yī)護人員認識到預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的重要性，在確定集束干預(yù)策略后，組長詳細告知全體醫(yī)護人員執(zhí)行的細節(jié)及方法，同時科室制定相應(yīng)的護理質(zhì)控標準，護士長和組長加強督查和管理，對該策略執(zhí)行的依從性進行動態(tài)評價，依據(jù)檢查結(jié)果及時反饋和改進。在實施集束干預(yù)的質(zhì)量審查中發(fā)現(xiàn)，即便是已經(jīng)進行了嚴格的培訓(xùn)，但是在具體實施時，相關(guān)治療護理仍會遇到困難和困惑，對此質(zhì)量控制小組及時討論、培訓(xùn)、組織分析，進一步完善適合預(yù)防新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的集束干預(yù)護理方案。Babcock等[10]認為洗手是眾多感染控制手段中最基本、最重要的措施。在實行集束干預(yù)的開始階段，醫(yī)護人員對洗手的依從性較低，因此，科室在完善手衛(wèi)生設(shè)施基礎(chǔ)上，制定了患者交接班指引、各種操作流程指引及洗手查檢表，指導(dǎo)護士交接班和操作從潔到污，減少污染的概率。同時感控科專職人員定期下科室進行洗手的查檢和考核，從而提高了洗手的執(zhí)行性，保障了干預(yù)策略執(zhí)行?？咕幬锸褂玫囊缽男栽趯嵭屑深A(yù)的開始階段，醫(yī)護人員合理使用依從性也低，經(jīng)過感控科及組長的監(jiān)控、督查指導(dǎo)及相關(guān)獎罰制度實施，醫(yī)護人員不斷提高了合理使用抗菌藥物對預(yù)防和減少新生兒抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的重要性認識，逐步提高了合理使用抗菌藥物的依從性，保障了集束干預(yù)策略的實施。

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