陳佩娟，蘇 艷，杜真真，王 麗

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州 510515）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及鼻咽癌的生物學(xué)特性，在臨床上見到的病例通常以中晚期為主[1-2]。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，放化療綜合方案已成為局部晚期鼻咽癌患者主要的治療方法，其顯著提高總生存率及無進(jìn)展生存率，但其不良反應(yīng)也明顯增加[3-4]，惡心嘔吐、咽喉部疼痛、疲乏等原因?qū)е禄颊哌M(jìn)食減少、體質(zhì)量下降等營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可中斷放療療程，影響治療效果[5]。嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理放化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對順利完成治療顯得尤為重要。本研究觀察60例采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療的中晚期鼻咽癌患者，旨在調(diào)查患者在治療的急性期（≤3個(gè)月）、晚期（>3個(gè)月）發(fā)生不良反應(yīng)的特點(diǎn)，并制定護(hù)理對策。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 收集2011年6月—2013年3月在本科室住院治療的60例鼻咽癌中晚期患者，全部經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為中晚期鼻咽癌。

1.2 治療方法 所有患者均接受根治性調(diào)強(qiáng)放療，調(diào)強(qiáng)放射源為varian 2300EX直線加速器6MV X線，經(jīng)面罩固定、CT模擬定位，ORVUS 08逆向調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，療程為6～7周，鼻咽GTV劑量66～70 Gy,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV劑量60～64 Gy,CTV劑量為50～54 Gy。所有患者接受以順鉑為主的聯(lián)合化療，同期化療方案為PF方案（順鉑80 mg／m2第1天， 氟尿嘧啶750～800 mg／m2第1—第 3天），均完成2個(gè)療程；放療結(jié)束后第4周開始給予TP方案輔助化療（順鉑80 mg／m2第1—第 3天；紫杉醇35 mg／m2第1天）?；熐俺Ｒ?guī)應(yīng)用止吐護(hù)胃藥（胃復(fù)安、舒歐亭、奧西康），放化療中針對不良反應(yīng)給予對癥、支持等治療。

1.3 不良反應(yīng)觀察及隨訪 不良反應(yīng)的評判標(biāo)準(zhǔn)，采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲腫瘤治療研究協(xié)作組制定的急性期及晚期放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[6]。所有患者放化療期間，每周行體檢和血常規(guī)檢查1～2次，若出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，常規(guī)給予粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療，若出現(xiàn)血小板減少，予皮質(zhì)激素、重組人白介素-11等支持治療,直至升至正常。如白細(xì)胞減少低于2.5×109/L,血小板低于75×109/L，暫停放療及化療，放療暫停時(shí)間一般不超過1周。治療結(jié)束后1年內(nèi)每3個(gè)月門診復(fù)查1次，全組病例均以門診、電話等方式進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。鼻咽癌患者基本資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，不同構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及放化療完成情況分析 全部患者接受設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放射治療，3例因并發(fā)癥中斷治療，其中口腔黏膜炎1例，骨髓抑制1例，頻繁嘔吐1例；1例因經(jīng)費(fèi)原因放棄治療，2例隨訪丟失。本研究中，隨訪滿1年54例，隨訪率達(dá)90%，并對54例完整資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中男44例，女10例，年齡（46.72±11.51）歲，臨床分期中Ⅲ期 35例，Ⅳ期19例。所有患者均完成2個(gè)療程同期化療；23例患者完成1個(gè)周期輔助化療，31例患者完成2個(gè)周期輔助化療。

2.2 治療的急性期發(fā)生不良反應(yīng)的情況分析 放化療急性期，所有患者均出現(xiàn)口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應(yīng)。放化療期間，3級以上主要急性不良反應(yīng)分別為：口腔黏膜炎14例（26%），唾液腺損傷11例（20%），放射性皮膚反應(yīng)9例（17%），上消化道反應(yīng) 7例（13%），白細(xì)胞減少 6例（11%），中性粒細(xì)胞減少4例（8%），鼻黏膜炎2例（4%），耳部損傷2例（4%），血小板減少2例（4%），紅細(xì)胞減少1例（2%）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)1～2級肝腎功能損傷。均未發(fā)生心電圖、肺、生殖泌尿異常改變，詳見表1。

表1 54例中晚期鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療在治療急性期發(fā)生不良反應(yīng)情況（例，%）

2.3 放療晚期不良反應(yīng)及其與急性期不良反應(yīng)的比較情況 1年后隨訪發(fā)現(xiàn)：黏膜損傷及唾液腺損傷發(fā)生率為67%、57%，與急性期的96%、87%比較，有所下降（χ2分別為 34.417、16.045，P＜0.01）；耳損傷發(fā)生率與急性期相比有所加重，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（59%vs 43%，χ2=6.213，P=0.184）；皮膚損傷發(fā)生率與急性期相比有所下降（63%vs 100%，χ2=28.524，P＜0.01），其中 3～4 級損傷 4 例（8%）；出現(xiàn)張口困難的病例，但均為 1～2 級，共 3 例（6%），無 3、4 級損傷。治療晚期的不良反應(yīng)發(fā)生情況見表2。

3 討論

3.1 同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應(yīng)的損傷程度，應(yīng)引起廣泛關(guān)注 以往文獻(xiàn)報(bào)道[3]，單純調(diào)強(qiáng)放療后患者不良反應(yīng)的發(fā)生較常規(guī)放療輕，3級以上不良反應(yīng)較少見。而本研究采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療后發(fā)現(xiàn)，患者不良反應(yīng)損傷程度反而加重，3級以上主要急性不良反應(yīng)主要有：口腔黏膜炎、放射性皮膚反應(yīng)、唾液腺損傷、上消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。國內(nèi)文獻(xiàn)[7—8]已報(bào)道，聯(lián)合化療提高中晚期患者總生存率，同時(shí)也加重了3、4級不良反應(yīng)的發(fā)生，這與本調(diào)查結(jié)果相符合。

國內(nèi)1項(xiàng)薈萃分析[9]結(jié)果表明，同期放化療引起的3度口腔黏膜炎較單純放療有所增加，同時(shí)顯示白細(xì)胞下降和嘔吐在化療組更常見。付杰等[5]研究顯示：同期放化療期間，3級以上急性不良反應(yīng)分別為：白細(xì)胞減少15例（21.4%），惡心嘔吐2例（3.0%），黏膜炎癥 56 例（83.6%），放射性皮膚反應(yīng)10例（15.0%）。國外Chen L等[4]研究顯示，化療加重了3、4級黏膜炎和放射性皮膚反應(yīng)的發(fā)生。Chan等[10]對350例患者進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，化療加重了患者黏膜炎、骨髓抑制和體質(zhì)量減輕等。Wee等[11]對221例高發(fā)地區(qū)III、IV期鼻咽癌患者進(jìn)行研究結(jié)果顯示，同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了口咽黏膜炎、食欲下降、嘔吐、中性粒細(xì)胞下降。雖然，在不良反應(yīng)的發(fā)生率上國內(nèi)外研究存在一定的差異，可能與調(diào)查對象、不良反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為：化療可加重放療后不良反應(yīng)的損傷程度。本研究觀察也證實(shí)，同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應(yīng)的損傷程度，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。

3.2 治療的急性期發(fā)生不良反應(yīng)的特點(diǎn)分析

3.2.1 100%發(fā)生口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應(yīng) 表1結(jié)果顯示：放化療急性期，所有患者均出現(xiàn)口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反應(yīng)。究其原因，化療藥物不但易引起惡心嘔吐、食欲下降等上消化道反應(yīng)，還影響增殖活躍的黏膜組織，干擾細(xì)胞的成長、成熟及分化，直接造成皮膚及口腔黏膜細(xì)胞的萎縮及膠原的破壞，導(dǎo)致皮膚及黏膜紅腫、潰瘍；放射線則進(jìn)一步損傷成熟的上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞持續(xù)丟失、剝脫，導(dǎo)致放射性皮炎。另外，化療藥物引起的中性粒細(xì)胞減少時(shí)，機(jī)體抵抗力也相應(yīng)降低，也常會導(dǎo)致皮膚、口腔部位的潰瘍及感染。

3.2.2 鼻黏膜炎發(fā)生率居其次 從表1可見，其發(fā)生率達(dá)93%，這與放療后照射區(qū)的鼻及鼻竇黏膜上皮受到嚴(yán)重的破壞，細(xì)胞壞死、脫落，殘留細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)殘缺、混亂，導(dǎo)致鼻腔鼻竇黏膜的清除能力嚴(yán)重下降有關(guān)[12]。

3.2.3 其他不良反應(yīng) 急性期本組87%患者存有一定程度的唾液腺損傷，主要表現(xiàn)為口干、味覺改變，可能與放療后唾液腺功能損害引起唾液流量降低有關(guān)[13]。43%存在耳部損傷，表現(xiàn)為外耳道炎、中耳炎，可能與鼻腔沖洗不徹底，導(dǎo)致咽鼓管阻塞，引起中耳炎有關(guān)。其他還有肝、腎功能損傷及血液系統(tǒng)改變等。研究發(fā)現(xiàn)[14]，3～4級血液系統(tǒng)不良反應(yīng)可能是化療的劑量限制性因素所致。

3.3 治療的晚期發(fā)生不良反應(yīng)的特點(diǎn)分析 晚期不良反應(yīng)的情況與急性期有所不同，本研究隨訪1年結(jié)果表明，耳部損傷發(fā)生率較急性期有所增高，主要表現(xiàn)為聽力下降，可能由于放化療聯(lián)合治療，加重了鼻咽癌患者聽力損害。皮膚和皮下組織損傷、黏膜及唾液腺損傷反應(yīng)在治療1年時(shí)，其發(fā)生率較急性期有所下降；本組57%發(fā)生唾液腺損傷，以口干表現(xiàn)最為明顯；張口困難發(fā)生率為6%，與肖光莉等報(bào)道的發(fā)生率[15]一致，略低于 Yeh S A等[16]報(bào)道（12%），可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。由于鼻咽癌患者住院時(shí)間相對較短，大部分輔助治療在出院后完成，出院后缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督及提醒，康復(fù)訓(xùn)練依從性有所降低，導(dǎo)致晚期耳部損傷發(fā)生率較急性期有所增高，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯會影響這些患者的生活質(zhì)量。此外，如對口干癥狀不做正確處理，將出現(xiàn)永久性的口干；張口困難不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，也會影響患者溝通、睡眠及營養(yǎng)供給等。

3.4 護(hù)理預(yù)防對策 放療是鼻咽癌患者主要的治療方法，其不良反應(yīng)不可避免，而同期放化療聯(lián)合輔助化療加重了不良反應(yīng)，在治療的急性期和晚期，如何減少及延遲不良反應(yīng)的發(fā)生是預(yù)防護(hù)理的重點(diǎn)。筆者從預(yù)防性用藥、干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇、康復(fù)鍛煉技能的運(yùn)用、健康教育形式的改進(jìn)4個(gè)方面，對未來護(hù)理工作提出預(yù)防性措施。

3.4.1 皮膚預(yù)防護(hù)理 以往文獻(xiàn)對放射性皮炎的預(yù)防性用藥較多，如蘆薈硅霜、三乙醇胺乳膏、新型軟聚硅酮泡沫敷料、康復(fù)新液等[17-18]。本科室常規(guī)做法是，在放療前后，于放療局部交替涂抹賽膚潤乳膏和比亞芬按摩油進(jìn)行預(yù)防。雖然預(yù)防性藥物較多，但如何做出選擇，應(yīng)從藥物的價(jià)格、使用方法是否便利及患者的舒適度各個(gè)方面綜合考慮。在預(yù)防用藥及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，密切觀察皮膚的反應(yīng)，正確做分級判斷，按照患者不同時(shí)段皮膚損傷的具體情況進(jìn)行分級處理，如第1時(shí)段給予預(yù)防性用藥，噴射皮膚保護(hù)劑等保護(hù)皮膚；第2時(shí)段給予比亞芬等促進(jìn)皮膚愈合，防止破潰；第3時(shí)段給予抗感染治療，局部暴露，增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.4.2 口腔的預(yù)防護(hù)理 放療前，做好口腔的常規(guī)護(hù)理，保持口腔清潔；放療中，不僅要教會患者做張口叩齒運(yùn)動，更重要的是講解張口鍛煉的目的，使口腔黏膜皺襞處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌生存環(huán)境，防止引起口腔的繼發(fā)感染，患者只在了解目的以后，才能更好地理解張口鍛煉的意義，從而提高主動參與意識。放療一開始及放療后期，隨著唾液腺的損傷，建議患者多飲水，并進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，如舌前伸、后縮、卷動，上下牙齒的相互咬合撞擊，張口、轉(zhuǎn)頸練習(xí)等，以防止張口困難及頸部活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生。并告知患者，放療后張口困難一般發(fā)生于放療后1～2年，因此張口鍛煉從放療的第1天開始，持之以恒，直至放療后的1～2年或更長時(shí)間。

3.4.3 胃腸道反應(yīng)的預(yù)防護(hù)理 首先，給予飲食指導(dǎo)及化療用藥的注意事項(xiàng)，讓患者了解化療用藥的重要性，并使其做好應(yīng)對化療不良反應(yīng)的心理準(zhǔn)備。告知患者，情緒與胃腸道功能有一定關(guān)系，讓患者懂得悲觀消極情緒會直接影響其食欲及消化功能。護(hù)士應(yīng)重視心理護(hù)理在胃腸道反應(yīng)護(hù)理中的重要作用，在輸注化療藥物時(shí)指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，采用松弛療法（如看電視、聽音樂）。就止吐用藥時(shí)機(jī)的選擇，可采納文獻(xiàn)報(bào)道的建議，即在化療藥物輸注前后30 min，給予止吐、護(hù)胃藥（如托烷司瓊）以助于減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。病情觀察重點(diǎn)在于：全面評估患者個(gè)人情況，了解患者接受放射治療的次數(shù)及其累積放射劑量，患者的情緒及其應(yīng)對方式的改變，并充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的力量，使患者以積極樂觀的心理狀態(tài)面對疾病。

3.4.4 運(yùn)用循證護(hù)理手段，制定個(gè)性化護(hù)理措施循證護(hù)理是以客觀證據(jù)為主，將臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理研究有機(jī)結(jié)合，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性。通過循證護(hù)理，可挖掘放射性皮膚炎、口腔黏膜炎等不良反應(yīng)的影響因素，針對個(gè)體的影響因素制定個(gè)體化干預(yù)措施和預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。例如：運(yùn)用循證護(hù)理，分析在患者做張口、轉(zhuǎn)頸等康復(fù)鍛煉過程中，什么因素影響其依從性，什么時(shí)間鍛煉及鍛煉方法對患者更有效等等，可通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、并探討方法及查閱文獻(xiàn)等一系列步驟解決問題。

3.4.5 改進(jìn)健康教育形式，開展延續(xù)性護(hù)理 一般臨床關(guān)于健康宣教大多采用口頭陳述的形式，對每例新住院患者都陳述一遍，護(hù)士的工作量較大，但效果并不理想。且一次性給予患者信息量過大，患者及家屬不是很理解，即便理解，但不一定都能接受。文獻(xiàn)資料表明[19]，在出院前，采用團(tuán)體健康教育的形式進(jìn)行出院指導(dǎo)效果顯著。針對本研究顯示的晚期不良反應(yīng)的發(fā)生情況，建議出院前采用團(tuán)體教育形式，進(jìn)行系統(tǒng)化出院指導(dǎo)，并開展延續(xù)性護(hù)理。可以考慮把康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目單獨(dú)開設(shè)課程，如堅(jiān)持漱口、鼻咽沖洗、口腔功能鍛煉、顳頜關(guān)節(jié)功能鍛煉、頸部功能鍛煉、耳部護(hù)理、皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理基本知識等，由專門的康復(fù)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)技能指導(dǎo)，進(jìn)行團(tuán)體教育。同時(shí)，為病友之間的交流提供有利的平臺。充分發(fā)揮責(zé)任護(hù)士的評估、指導(dǎo)作用，為其選擇康復(fù)訓(xùn)練課程，確保其掌握相關(guān)技能；對患者進(jìn)行定期跟蹤隨訪，評價(jià)不良反應(yīng)恢復(fù)情況，關(guān)注其遵醫(yī)囑的依從性及對健康行為的看法，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)糾正。

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