徐 琴 ，肖繼榮 ，丁永艷 ，黃 俊

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院 a.護理部；b.骨科；c.腫瘤科；d.急診科，湖北 荊州 434020）

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是進行全面質量管理活動的基本方法，具體指計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action），PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序[1]。急救車是臨床工作必備的搶救設施，其質量管理的優(yōu)劣，直接影響患者搶救成功率和患者搶救生存后的生活質量。為了規(guī)范急救車管理，確保質量與安全，結合三級綜合醫(yī)院評審標準要求，本院從2013年7—11月將急救車納入專項質量檢查項目運用PDCA方法進行全面質控，取得明顯效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，目前正在積極籌備迎接《三級綜合醫(yī)院評審》。全院共有51個護理單元，每個護理單元配置1臺急救車，共有51臺急救車（分3種不同規(guī)格）。

1.2 評估工具 根據醫(yī)院評審的要求結合本院的具體情況擬定急救車查檢表。目前我院有急救藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，有急救藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，及時報損或更換，符合等級評審“C”檔，但未達到統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式即“A”檔[2]。新擬定急救車查檢表共5個條目，分別為急救藥品、急救物品、封條、鑰匙、接物本。重點查看4支一線急救藥品是否盒裝保存；急救物品是否分區(qū)存放；封條是否規(guī)范、有效；鑰匙放置是否合理、取用是否方便；封條是否納入接物本每班交接。

1.3 方法

1.3.1 實施方法

1.3.1.1 計劃階段 （1）發(fā)現(xiàn)問題，分析原因。護理部管理委員會指定1名護士長為急救車專項負責人成立專項小組，在護理部分管質量主任的指導下，根據醫(yī)院評審要求，結合本院的具體情況重新擬定急救車查檢表。2013年7月，以新擬定查檢表作為評估工具，對51個護理單元急救車進行基線調查，并在調查中廣泛征求臨床護士長意見。調查結果如下：45臺急救車的4支一線急救藥品未盒裝保存，缺陷率88%，其中有3臺次急救藥品字跡模糊；30臺急救車的急救物品未分區(qū)存放，缺陷率59%；28臺急救車的封條使用粘貼無效，缺陷率55%；2臺急救車鑰匙存放位置不合格，缺陷率4%；38臺急救車封條未納入接物本進行每班交接,缺陷率75%。針對調查結果，管理委員會通過開展頭腦風暴法，發(fā)現(xiàn)在評估工具、人員方面、科室管理都存在不足的因素，但根本原因在評估工具方面。2013年7月前，一直沿用我院《護理質量管理標準》中《急救車管理細則》作為日常工作指導和檢查評估工具，該細則雖然從急救車交接、急救藥品與物品配置管理等方面做了相關規(guī)定，但在某些方面未作統(tǒng)一細化要求，如“急救物品按規(guī)定位置放置、排列整齊”不能體現(xiàn)在同一平面空間將不同類急救物品再分區(qū)有序存放要求，也沒有全院統(tǒng)一的急救車示意圖進行明確指示。而新版評估工具急救車查檢表中新增細化項目，如一線急救藥品存放要求盒裝保存，急救物品要求再分區(qū)放置、封條統(tǒng)一規(guī)范使用與管理等，均未在《急救車管理細則》中體現(xiàn)出來，導致許多重要的信息未能讓護士采集獲得，致使調查結果明顯不理想。另外在調查中出現(xiàn)的3臺次一線急救藥品字跡模糊，均與藥品散裝存放于急救車每班交接查看反復摩擦瓶體有關。（2）計劃階段。經管理委員會討論，結合臨床護士長意見，將評估工具中新增細化項目具體化規(guī)范化，全院統(tǒng)一組織學習實施。

1.3.1.2 實施階段 （1）統(tǒng)一急救藥物品種。將急救藥物品種分為基本搶救藥物和專科搶救藥物?；緭尵人幬锶航y(tǒng)一，由護理部組織醫(yī)務處、藥劑科、重癥監(jiān)護室及部分臨床科室科主任共12人召開會議進行討論表決，確定以下12種藥物為全院必備的基本搶救藥物：鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、利多卡因、多巴胺、西地蘭、速尿、地塞米松、安定、氨茶堿。專科搶救藥物由各科室根據科室實際情況擬定。全院統(tǒng)一一線急救藥物基數不變仍為4支，二線基本搶救藥物備用數量10支不變，二線專科搶救藥物備用數量根據科室實際情況而定。各科急救藥品品種確定后上報護理部備案，按全院統(tǒng)一規(guī)范順序存放于指定位置。（2）統(tǒng)一急救物品品種。在廣泛調研和征求護士長意見的基礎上，結合臨床實際需求，分別對目前全院使用的3種規(guī)格急救車中的物品確定品種并統(tǒng)一分類分區(qū)存放于固定位置，避免放置隨意雜亂無序。（3）規(guī)范急救車封條管理。對急救車封條進行設計并聯(lián)系廣告公司對全院3種不同規(guī)格急救車尺寸進行測量后統(tǒng)一制作。急救車封條內容包括封存時間、失效時間、檢查人簽名、核對人簽名[3]。每種規(guī)格急救車封條統(tǒng)一粘貼位置，保證封條的有效性。（4）制作急救車示意圖。以科室為單位制作包含文字和圖片的示意圖，統(tǒng)一粘貼在搶救車的固定位置，便于查看和使用[4]。根據示意圖的要求，全院統(tǒng)一制作材質、大小、文字相同的藥品、物品標識，統(tǒng)一粘貼。（5）修訂《急救車管理制度》。根據急救車規(guī)范后的新標準，從急救車使用要求、“五定”執(zhí)行、放置規(guī)范、藥品管理、交接制度方面做了再規(guī)定，并制作成統(tǒng)一標識牌懸掛于急救車上，保證臨床工作有據可行。急救車放置位置全院實行地面醒目標識，內科樓統(tǒng)一放置治療室，外科樓統(tǒng)一放置處置間。（6）梳理基礎急救藥物知識。為提升護理人員急救藥物知識水平，保證搶救用藥安全，對12種基本急救藥物的藥理作用、不良反應、注意事項、配伍禁忌、適應證、禁忌證、用法及用量進行了梳理并制作成表格下發(fā)，切實指導臨床工作。（7）修訂《急救車接物本》。對現(xiàn)有的急救車接物本進行了修訂，納入了《急救車管理制度》、《急救車示意圖》、基礎急救藥物知識，以供臨床工作隨時查閱。（8）全院組織實施。通過全院護士長例會進行傳達。要求各科自9月1日起執(zhí)行新規(guī)定，啟用新《急救車接物本》并按要求規(guī)范填寫，并將急救車管理制度、急救藥物知識納入晨間提問內容學習強化。

1.3.1.3 檢查階段 專項小組分別于2013年9月25日、10月23日、11月27日對全院急救車進行了3次持續(xù)追蹤。檢查內容包括方案中各項指標。

1.3.1.4 處理階段 對比前后檢查結果問題出現(xiàn)的數目，本專項獲得較大的成效，充分體現(xiàn)了2011版醫(yī)院評審持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求。為保證臨床工作安全，必須重視病區(qū)急救車品質及使用的管理，而建立完善的管理制度是前提。由此，我們可固化流程，護理部定期對全院急救車進行督導反饋，由相應的科室做出分析整改，并作為下一循環(huán)急救車管理的監(jiān)控焦點進行持續(xù)追蹤[5]。在本次持續(xù)追蹤的過程中，發(fā)現(xiàn)急救藥品盒外雖然醒目標明有效期，但未進行集中管理，因此提出下一整改目標——全院統(tǒng)一制定《急救車藥品效期登記本》；對于梳理的12種基礎急救藥物知識考核也將納入下一循環(huán)質控焦點,真正實現(xiàn)通過檢查促進工作,不斷提升管理水平。

1.3.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

PDCA使用前后不同時段項目缺陷率比較，除鑰匙存放前后比較差異無統(tǒng)計學意義外（P=0.21），其余4項比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。見表1。

表1 PDCA實施前后不同時段急救車管理項目缺陷率對比（臺，%）

3 討論

3.1 實施PDCA能降低急救車管理項目缺陷率，提高急救車質量管理 PDCA循環(huán)管理方法是醫(yī)院進行全面質量管理的有效方法[6]，2011版醫(yī)院評審評分說明的制定即遵循了PDCA循環(huán)原理。為提升急救車管理質量，為患者搶救贏得寶貴時間，我院將PDCA循環(huán)用于急救車規(guī)范管理中，通過近幾個月的實施效果明顯。目前，我院急救車達到了統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，符合醫(yī)院等級評審標準中“A”檔。4支一線急救藥品統(tǒng)一進行盒裝保存，盒外注明有效期全院統(tǒng)一順序存放，物品分類分層放置并在同層中使用收納盒實行再分區(qū)，便于交接、取用與管理。4支一線急救藥品盒裝保存后，減輕了護士交接班時的工作量，也避免了單支取放核對時與瓶體字跡摩擦導致字跡模糊的現(xiàn)象。在基線調查中，我們發(fā)現(xiàn)護理人員對封條使用概念模糊，封條粘貼方式無效，表現(xiàn)在急救車柜門未全部封閉、封條反復開啟后依然完好；使用封條后急救車不再進行每班交接；急救車上鎖后將鑰匙放置于其他處，給搶救工作帶來了極大的安全隱患。針對以上情況，護理部統(tǒng)一制作3種不同規(guī)格急救車封條后，并就粘貼介質及方法在3個科室試用尋求最佳方案后，在全院推廣。另外，貼封條未使用情況下除了每周清點整理交接外，為了保證急救車備用狀態(tài)，每班應對封條完好性進行檢查并登記在急救車接物本上。對于急救車鑰匙統(tǒng)一要求使用合適長度長繩懸掛在急救車旁固定位置便于開啟。實施后結果顯示：除鑰匙存放項目外，藥品盒裝保存、物品分區(qū)存放、封條使用及交接班4項較實施前有明顯改善，說明PDCA循環(huán)用于急救車質量規(guī)范管理中是切實有效的。究其原因，與實施過程中制作急救車示意圖、修訂急救車管理制度、規(guī)范急救車封條管理，將以往標準中未統(tǒng)一細化方面做具體規(guī)定，并通過圖片直觀呈現(xiàn)，便于護士準確無誤采集信息等密切相關。另外9月、10月、11月連續(xù)3次持續(xù)追蹤不斷督導改進，也有力保證了實施效果。第3次持續(xù)追蹤檢查結果中出現(xiàn)的質量問題，如物品未分區(qū)存放、封條未交接班均與本月新職工上崗、對標準未理解未掌握有關，這提示在今后工作中要加強新進人員培訓與管理。鑰匙存放項目無統(tǒng)計學差異可能與改進前缺陷數少有關。

3.2 通過實施PDCA循環(huán)管理可明確下一輪整改目標 目前，由于諸多原因，醫(yī)院普遍存在護理人員斷層、年輕護士扎堆現(xiàn)象，輪科勢必成為提高年輕護士履職能力的有效途徑。對全院急救車統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式從很大程度上減少了輪科護士對新科室急救車陌生感，以便于他們更快地適應新崗位工作角色。PDCA循環(huán)特點是不斷轉動、階梯式上升，而A階段是推動PDCA循環(huán)關鍵，這也同時提出了下一輪整改目標——全院統(tǒng)一制定《急救車藥品效期登記本》便于藥品效期集中管理；進行梳理后12種基礎急救藥物知識考核提高護士理論水平，切實促進質量持續(xù)改進，保證臨床救治安全。

[1]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護士管理提高手術室工作質量[J].護理學報,2011,18(10A):35-37.

[2]三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:87.

[3]閆雪華,王 倩.科室急救車實施“兩單一條”管理的做法[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29（4）：380.

[4]張佩君,周 惟.分層與圖表法在病區(qū)急救車管理中的應用[J].護理與康復,2012,11（3）：276-277.

[5]方水芹.PDCA管理在病人滿意度評價中的應用研究[J].護理研究,2013,27（4）：928-930.

[6]周 成,吳碎春,任曉碧,等.應用PDCA循環(huán)提高兒童24小時尿標本留取合格率的實踐[J].中國護理管理,2013,13（11）:52-55.