● 胡 欣 楊叔禹

糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療進展研究

● 胡 欣1楊叔禹2▲

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。眾多研究表明，中醫(yī)藥在治療及緩解癥狀方面取得了良好的療效。本文從病因病機、辨證論治、專方治療、中成藥治療、針灸治療、中藥外用治療等方面對近年來中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究概況進行綜述。

糖尿病周圍神經(jīng)病變 中醫(yī)藥 治療 綜述

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)臨床主要表現(xiàn)為四肢麻木、冰涼或疼痛，甚則因肢體潰爛而導致截肢，嚴重影響患者生存質量，對社會造成極大負擔[1]。目前在臨床治療上存在著一定的局限性，且藥物費用昂貴，難以達到令患者滿意的效果[2]。然而，近年來多項研究表明中醫(yī)藥在緩解DPN癥狀，改善神經(jīng)傳導速度，延緩神經(jīng)病變進展等方面具有獨特的優(yōu)勢。本文就近年來中醫(yī)藥治療DPN綜述如下。

1 病因病機

DPN的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病機制主要與代謝途徑和生長因子有關。在傳統(tǒng)中醫(yī)方面，結合其主要癥狀及體征，大多數(shù)人認為本病乃消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證。病位在肌膚、筋肉、脈絡，內及肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡為標[3]。

另外，本病的病機虛實夾雜，且隨著病程進展變化多端，極其復雜，因此不同醫(yī)家對本病的認識有著不同的見解。賈朗[4]等將絡病理論用于分析DPN的病機，提出“絡脈空虛”為DPN的主要病機，因其氣血精微虧虛，絡脈中的氣血津液無以運行，表里肢竅失于濡養(yǎng)，不榮則痛。張倩[5]等運用單證辨證法通過對DPN中醫(yī)癥候的臨床流行病學調查研究，認為瘀血阻絡是DPN病機的關鍵。隨著病情的發(fā)展，腎之陰陽日漸衰弱，陰虛則滯澀不暢而成瘀，陽虛則脈道失于溫煦而運行無力，易致瘀血，而瘀血則進一步阻礙氣血運行，二者合而為病導致病情加重，故后期以陰陽兩虛為本的病機演變。李蘭濤[6]等總結、整理魏子孝教授的學術思想和臨床經(jīng)驗，認為消渴日久，氣血耗傷，甚則陰陽俱虛，氣虛無力推動血行，而致內生瘀血，阻滯脈絡，或腎陽虛衰，氣化失司，致內生濕邪而易外感寒濕，阻于脈絡而成，故氣虛血瘀阻絡和陽虛寒濕阻絡乃本病的病機關鍵。

2 中醫(yī)辨證論治

DPN主要是由于長期血糖控制不佳所導致，其發(fā)病原因不同，病因病機也有差異，多虛實夾雜，故其中醫(yī)辨證治療以本虛為綱，標實為目。不同醫(yī)家的辨證施治也各具特色。以下從絡病、陽虛及毒邪方面為主介紹辨證論治。

2.1從絡病論治田靜峰[7]認為氣陰虧虛是DPN的主要病理基礎，絡脈阻滯是DPN的發(fā)病關鍵，瘀血痰濁等病理產(chǎn)物阻滯絡脈。其遵從漢代著名醫(yī)家張仲景活血化痰通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，以“久病入絡”為指導理論，自擬通絡方劑，全方融益氣養(yǎng)陰，舒筋通絡于一體，溫而不燥，補而不膩，甚為切中病機。朱智耀[8]等認為DPN是糖尿病日久、久病入絡所致，肝腎陰虛、絡氣虛滯、脈絡瘀阻、經(jīng)脈失養(yǎng)為其主要病機，絡虛與絡瘀并存是本病的特征。故其在治療上主張以通補為宜，治法以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、化瘀通絡為主。張?zhí)m等[9]采用益氣法、養(yǎng)血法、滋陰法、溫陽法組成的中藥復方，通過觀察其對DPN大鼠的血清髓鞘堿性蛋白、一氧化氮合酶的影響，認為“絡損”可能是DPN發(fā)生的關鍵病機。王媛[10]認為DPN主要病機就是病久入血，病久入絡，絡脈不通，不通則痛，其病理實質則為“不通”。故在治療上主張“絡以通為用”，當以藤類藥、蟲類藥、辛潤藥為其治療特點。

2.2從陽虛論治魯耘曌[11]認為陽氣虛衰，陰寒凝滯，絡脈痹阻為DPN病機的核心。治療應以溫通為補，欲補先通，通而不損其正氣，補而不助其塞，以溫陽活血、化痰通痹為其治則。許傳華[12]結合臨床及探索研究認為，機體陽氣是安身立命根本，機體陽虛對糖尿病轉歸產(chǎn)生重要影響，脾腎陽虛是DPN病機根本。魏玲玲[13]提出陽虛是DPN病程發(fā)展的必然趨勢。故陽虛乃痰濁和瘀血之源，是本病病機之關鍵。因此，根據(jù)“因虛致瘀致濁”的理論，擬定溫經(jīng)活血化痰方溫經(jīng)通絡，化痰散瘀，從而使肢體麻、涼、痛等癥狀得到顯著緩解。

2.3從毒邪論治盧偉[14]認為DPN遷延難治當責之“毒”邪內盛，耗氣傷血，損傷臟腑所致?！疤嵌尽睉翘悄虿≈車窠?jīng)病變的最主要病因。治療上強調從毒入手，針對疾病發(fā)展不同階段的不同毒邪的特點采用針對性的治療，如益氣，活血化瘀，健脾化痰，清熱解毒等，對緩解病情，減輕痛苦具有較好的療效。馮中興[15]認為糖尿病臟腑氣血陰陽虧虛，變生水濕痰飲，血脈不暢，痰瘀互結，生為糖尿病毒邪，臨床表現(xiàn)為熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒、風毒等多種形式，治療宜采用清熱解毒、利濕祛毒、化痰解毒、活血祛瘀解毒、扶正解毒諸法。其提出毒邪理論與糖尿病發(fā)病機制之炎癥學說具有內在聯(lián)系，解毒法是防治糖尿病的重要方法。張宏[16]認為“毒”為糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要致病因素，“毒瘀神絡”是其主要病機。故提出“毒”主要包括糖毒、代謝毒和瘀毒，治療當以解毒為主。

3 專方治療

楊叔禹教授依《傷寒論》之所云“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，根據(jù)辨證論治原則并結合相關臨床研究[17-19]，在“當歸四逆湯”基礎上加減自創(chuàng)平糖膠囊D方(由當歸、桂枝、細辛等組成)臨床上治DPN血虛寒凝證患者，不僅能顯著緩解患者麻木、疼痛、冰涼等臨床癥狀，而且在中醫(yī)癥狀積分、多倫多評分系統(tǒng)、VAS評分系統(tǒng)等客觀指標上有明顯改善。孫洪寬等[20]認為DPN應當以腎虛為本，瘀血為標，病變臟腑以腎為關鍵；治療上理應以滋陰補腎，補氣活血通絡為基本原則。補陽還五湯為補氣活血通絡之經(jīng)典方劑，該方治療DPN78例患者8周后，其研究表明：治療組總體有效率為84.6%，明顯優(yōu)于對照組的67.8%，治療前后中醫(yī)癥狀積分、雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射以及膝腱反射、踝反射、前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度均有明顯改善。高岑[21]通過對比觀察發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯單用或與其他西藥合用對照單用西藥在改善正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導速度(感覺、運動)上有一定優(yōu)勢，在改善感覺神經(jīng)功能方面明顯優(yōu)于對運動神經(jīng)的改善。

4 中成藥治療

隨著中藥劑型的發(fā)展發(fā)展，中成藥已發(fā)揮著越來越重要的作用。通過觀察糖絡寧顆粒(黃芪、延胡索、三七、赤芍、丹參等)聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療氣虛絡阻型DPN的臨床療效顯示：試驗組在改善臨床癥狀及神經(jīng)傳導速度等方面明顯優(yōu)于單純的西藥治療[22]；魏玲玲[23]對脈血康(主要成分為水蛭)治療DPN33例研究表明：脈血康治療組總有效率90.9%明顯高于對照組45.5%，在臨床癥狀、神經(jīng)傳導速度及血液流變學指標方面有著顯著改善；吳群勵等[24]進行的筋脈通(菟絲子、女貞子、水蛭、桂枝、元胡、細辛、荔枝核等組成的復方制劑)治療DPN的療效分析研究顯示：筋脈通膠囊對DPN患者的臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(運動、感覺、自主神經(jīng))有明顯改善作用，對針刺痛覺和SSR等反映小纖維神經(jīng)病變的體征和指標異常改善亦有一定的療效，且無明顯不良反映。陳麗蘭等[25]用歸龍丸(主要成分：當歸、赤芍、地龍、桂枝、路路通)治療DPN30例臨床分析顯示：歸龍丸具有明顯的降血糖、降血脂、改善血流變的作用，可降低血漿內皮素含量，增加一氧化氮含量，提高神經(jīng)傳導速度。

5 針灸治療

金澤等[26]在血糖控制理想情況下將60例DPN患者隨機分為電針加穴注組與穴注組，每組30例。電針加穴注組采用電針加穴位注射彌可保，電針穴取公孫透泉中、涌泉透太沖為主，穴位注射取三陰交;穴注組采用單純三陰交穴位注射彌可保。治療2個療程后，檢測患者尺神經(jīng)、脛神經(jīng)神經(jīng)傳導速度，記錄治療前后中醫(yī)癥候積分及糖尿病周圍神經(jīng)病變積分評定療效。電針加穴位注射彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病臨床療效顯著，療效優(yōu)于單純穴位注射彌可保，能夠有效提高神經(jīng)傳導速度，控制和改善糖尿病周圍神經(jīng)病癥狀。趙建玲等[27]通過觀察證實溫和灸(穴取腎俞、脾俞、足三里、涌泉等。)治療DPN的總有效率為90.0%，治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血液流變學、血漿內皮素、一氧化氮和丙二醛水平上均有顯著的改善，其療效達到了令人滿意的效果。李艷[28]通過對50例DPN患者的療效觀察證實，針灸治療組的總有效率為92.0%，療效明顯優(yōu)于對照組。張勤[29]等通過對比觀察基礎治療加梅花針叩刺組(Ⅰ組)和基礎治療加穴位注射彌可保組(11組)，結果顯示I組總有效率81.71%，II組總有效率72.36%，I組治療后運動神經(jīng)傳導速度(MCV)、感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)有明顯改善。證實梅花針叩刺對糖尿病周圍神經(jīng)病變有比較好的療效。

6 中藥外治療法

馮志海等[30]將活血化瘀、溫經(jīng)通絡之中藥制成糖痹痛膏穴位貼敷治療DPN。通過特殊穴位(三陰交、足三里)藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用來達到治療的目的。通過對照觀察，其對于DPN患者的中醫(yī)癥候、糖尿病神經(jīng)病變積分和神經(jīng)傳導速度方面有顯著改善。李青[31]等將300例患者隨機分為2組，對照組150例采用維生素B1、B12肌注治療，治療組在對照組基礎上加用中藥薰洗治療。治療組總有效率為88.00%，對照組為61.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。通過觀察維生素B1注射液治療組與中藥足浴組(黃芪、丹參、桂枝、透骨草、制附片等)的療效情況，結果顯示治療組總有效率93.3%，對照組總有效率48.3%，該方外用在治療DPN方面有較好的療效。[32]

7 討論與展望

DPN一般起病隱襲，病情通常呈進行性發(fā)展，不易恢復。嚴格、穩(wěn)定地控制血糖，改善神經(jīng)營養(yǎng)及增加神經(jīng)血流均能夠減輕癥狀，延緩DPN的進程。目前，中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效和實驗研究都已經(jīng)取得一定進展，通過調理臟腑功能，改善癥狀和營養(yǎng)狀態(tài)，從而在治療疾病進展及緩解癥狀等方面均有重大積極意義。但目前仍位于初級階段，臨床研究樣本少，缺乏統(tǒng)一的辨證分型和臨床療效評價標準，難以準確評估治療方法和衡量療效水平。因此，應總結整理中醫(yī)治療DPN的豐富經(jīng)驗，采用創(chuàng)新的科研思維，建立統(tǒng)一的診斷和療效評價標準，進一步揭示中醫(yī)藥治療DPN的原理，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，提高臨床治療水平

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楊叔禹，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，享受國務院特殊津貼專家。主要從事糖尿病及其它代謝相關性疾病研究。E-mail:xmyangshuyu@163.com

1.福建中醫(yī)藥大學(350108)；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院(361003)

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