● 裴樹(shù)亮 梁春玲

冠心芪參方治療不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證臨床療效研究

● 裴樹(shù)亮 梁春玲

觀察自擬冠心芪參方治療不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的臨床療效。方法：將不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證120例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各60例，兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組同時(shí)加用中藥配方顆粒冠心芪參方每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用1周，觀察療效。結(jié)果：心絞痛改善狀況方面，治療組有效率為 90%，對(duì)照組85%，2組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心電圖改善比較，治療組為91.67%，對(duì)照組80%，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)；中醫(yī)證候療效比較，治療組有效率為 95%，對(duì)照組有效率為81.67%，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：冠心芪參方聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療組，能明顯改善臨床癥狀。

不穩(wěn)定型心絞痛 氣虛血瘀證 冠心芪參方 中藥配方顆粒

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床常見(jiàn)急重癥，也是臨床研究的熱點(diǎn)難點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀是該病發(fā)生的重要病機(jī)，目前，有諸多益氣活血中藥煎劑、注射制劑等治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床報(bào)道，但對(duì)于中藥配方顆粒臨床療效的研究尚少；我科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用自擬冠心芪參方，采用中藥配方顆粒劑型，治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好療效，報(bào)告如下，與同道共享。

1 資料與方法

1.1臨床資料120例病例均來(lái)自源于2010年3月～2012年3月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科留觀患者，將入選病例隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各60例。其中治療組患者男性35例，女性25例，年齡35歲～78歲，平均年齡60+8歲；對(duì)照組患者男性33例，女性27例，年齡32歲～72歲，平均年齡64+6歲。各組病人在年齡、性別分布、臨床癥狀、體征、心電圖改變、心肌酶譜及并發(fā)癥等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)專題組《關(guān)于缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，中醫(yī)診斷以1993年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[2]為參考選擇辨證以氣虛血瘀為主證者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18歲以上；(3)發(fā)病在72h以內(nèi)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；(3)冠心病急性心力衰竭、合并中度以上的高血壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(4)腦血管病急性期患者；(5)重度心律失常者(持續(xù)性快速房顫、房撲,頻發(fā)室早,室速)；(6)冠脈搭橋術(shù)3個(gè)月以內(nèi)或PTCA術(shù)6個(gè)月以內(nèi)者；(7)合并腫瘤、精神病患者；(8)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(9)過(guò)敏體質(zhì)者。

1.5治療方法所有患者確診后均收入留觀室治療，均常規(guī)使用阿斯匹林和/或氯吡咯雷、ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類藥物等西醫(yī)常規(guī)治療，治療周期為1周。治療組在此基礎(chǔ)上加用冠心芪參方，均采用江陰天江藥業(yè)有限公司中藥配方顆粒，每日1劑，混合后開(kāi)水沖為400ml溶液，分2次服用，療程7天。處方：生黃芪30g，生曬參15g，川芎12g，丹參20g，三七粉3g，全瓜蔞30g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，炙甘草6g。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 西醫(yī)觀察指標(biāo) 用藥后每天記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、誘因、緩解方式，并予及時(shí)處理，記錄治療前后血尿便常規(guī)及肝腎功能、心肌酶譜及心電圖等理化檢查，并對(duì)比治療前后有無(wú)改善及異常變化。

1.6.2 中醫(yī)觀察指標(biāo) 遵照《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》中“胸痹心痛(冠心病心絞痛)急癥診療規(guī)范。觀察每組病例治療前后中醫(yī)癥狀學(xué)和證候?qū)W的變化，并詳細(xì)填寫(xiě)積分表。

臨床主要癥狀療效判定采用積分法，以胸悶、氣短、心痛徹背、神疲、形寒肢冷、面色蒼白等為評(píng)分依據(jù)，按照如下方法計(jì)分：①3分(重)：心痛徹背、胸悶、氣短、心悸、神疲、形寒肢冷、面色蒼白、舌淡胖或紫暗、脈沉細(xì)或遲弱等嚴(yán)重而經(jīng)常持續(xù)出現(xiàn)；②2分(較重)：上癥輕而經(jīng)常出現(xiàn)或重而不經(jīng)常出現(xiàn)不影響工作和生活者；③1分(輕)：上癥較輕，偶爾出現(xiàn)；④0分(無(wú))：無(wú)癥狀或癥狀消失者。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上，即癥狀消失或基本消失，或由較重減到輕度；(2)有效:發(fā)作次數(shù)明顯減少、程度明顯減輕、持續(xù)時(shí)間明顯減少，硝酸甘油消耗量減少50%～80%；(3)無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少不到50%，癥狀與治療前基本相同；(4)加重:發(fā)作次數(shù)增加、程度加重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

1.7.2 心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:靜息心電圖恢復(fù)至大致正常；(2)有效:靜息心電圖缺血性ST段主要導(dǎo)聯(lián)下移恢復(fù)50%以上(即ST段降低在治療后回升0.05mV以上)，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺25%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；(3)無(wú)效:靜息心電圖與治療前基本相同；(4)加重:ST段較治療前降低0.05mV以上，或T波加深(達(dá)25%以上)或直立T波變?yōu)槠教埂?/p>

1.7.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)遵照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]，采用尼莫地平方法:[(治療前積分-治療后積分)]/治療前積分×100%。(1)顯效:證候全部消失，積分為0或與治療前證候積分之差≥70%；(2)有效:與治療前證候積分之差≥30%而<70%；(3)無(wú)效:與治療前證候積分之差<30%；(4)加重：治療后證候積分超過(guò)治療前者。

2 療效觀察

2.1心絞痛改善狀況比較見(jiàn)表1。治療后2組總有效率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 心絞痛改善狀況比較表[n(%)]

2.2心電圖療效比較見(jiàn)表2。治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表2 心電圖療效比較表[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.3 中醫(yī)證候療效比效 見(jiàn)表3。治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表3 中醫(yī)證候療效比效表[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 安全性評(píng)價(jià)

所有患者治療前后均檢測(cè)血尿便常規(guī)，肝、腎功能等檢查，均未發(fā)現(xiàn)可能直接與藥物有關(guān)的異常改變?；颊叻幤陂g均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為,不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂，繼而引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不完全或完全性閉塞，從而引起臨床癥狀。其發(fā)病突然，不可預(yù)知，如不及時(shí)干預(yù)或可演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，危及生命，所以臨床救治強(qiáng)調(diào)迅速及時(shí)。

不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，病機(jī)復(fù)雜，但經(jīng)臨床觀察多以本虛標(biāo)實(shí)為主，《素問(wèn)·痹論篇》曰：“心痹者,脈不通。”張景岳云：“氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯，心氣充沛則血行流暢，心氣不足則血流瘀滯。”據(jù)臨床觀察，其中醫(yī)辨證以氣虛血瘀證為常見(jiàn)。故治療當(dāng)以補(bǔ)益心氣、活血化瘀、暢通心脈為治則，我們據(jù)此創(chuàng)制冠心芪參方治療不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的患者。

本方用黃芪補(bǔ)益中氣，氣旺血行，瘀祛絡(luò)通；生曬參補(bǔ)氣滋陰，生血復(fù)脈，二者合用以勃發(fā)心氣運(yùn)血之力而共為君藥。川芎為血中之氣藥，《別錄》曰：川芎主“心腹堅(jiān)痛”；配丹參活血化瘀止痛、而又不傷氣血，共為臣藥。全瓜蔞利氣寬胸、化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、三七養(yǎng)血活血、化瘀止痛，共為佐藥，以求瘀去而正氣自伸，心脈通而血運(yùn)自暢。炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方以補(bǔ)為主、以補(bǔ)為通、通補(bǔ)兼施，使補(bǔ)而不壅塞，通而不傷正氣，使心氣得充，瘀血盡散，血脈得養(yǎng)，氣血暢通，則胸痹心痛自止?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪的有效成分可改善心肌血液供應(yīng)，保護(hù)心肌，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌供血和心肌代謝，增加心排血量、每搏量及心臟指數(shù)，對(duì)疲勞和損傷的心肌更為明顯[4]。丹參對(duì)大白鼠冠脈結(jié)扎引起的心肌缺血有明顯的抑制作用，可可改善冠脈供血，使左室缺血面積縮小，且鎮(zhèn)痛作用明顯[5]。本方用之臨床，取得了較為滿意的療效。

普通中藥湯劑由于需要一定的煎藥時(shí)間，耗時(shí)費(fèi)力，服用繁瑣；中藥注射劑的使用又受到藥物濃度、劑量以及患者心功能的影響和制約；中藥免煎顆?？梢约撮_(kāi)即取，取藥即服，即服即效，療效確實(shí)，尤其適應(yīng)急癥、重癥患者，因此在急診領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用潛力。

[1]國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華內(nèi)科雜志,1981,20(4):254.

[2]中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993，41-45.

[3]沈紹功，王承德，閻希軍.中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范[M].北京：北京出版社，2001：47-50.

[4]周 麗,黃 斌,劉雪玲.黃芪對(duì)冠心病心絞痛患者舒張功能及SOD的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(12):723.

[5]鄭若云,方三曼,韓寶銘,等.丹參對(duì)大白鼠冠狀動(dòng)脈結(jié)扎引起心肌缺血的預(yù)防作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1992,12(7):42.

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院(100102)