● 趙鐘文 林曉蓉 張志明 郭燕芬 吳方真 陳煜宇 指導：吳寬裕

福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素調查※

● 趙鐘文1*林曉蓉2張志明1郭燕芬1吳方真1陳煜宇1指導：吳寬裕1

目的：調查福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素分布情況。方法：以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學》“600常見癥狀的辨證意義”為依據，結合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表。參照“600種常見癥狀的辨證意義”，將受檢者的癥狀、體征對于各對應辨證要素的貢獻度進行相加，以所得的貢獻度之和作為該證素的積分。積分<70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分<100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病理變化。結果：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡證素分布情況：病位依次為腎、肝、脾、心，與肺、經絡、筋骨、肌膚、腦、胃相關。主要病性證素為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀。主要證型分布依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內熱、氣陰兩虛、風濕熱痹。結論：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎、肝、脾三臟，是以熱、毒、瘀為標，肝脾腎虧虛為本的虛實夾雜疾病?！梆觥奔仁窍到y(tǒng)性紅斑狼瘡病理機制中的重要環(huán)節(jié)，也是病程中的重要病理產物。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 證素 福州地區(qū)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous SLE)是一種原因不明、涉及多個系統(tǒng)和臟器的全身結締組織炎癥性疾病，可累及皮膚、漿膜、關節(jié)、腎及中樞神經系統(tǒng)等，祖國醫(yī)學文獻中無系統(tǒng)性紅斑狼瘡病名，由于表現(xiàn)形式多樣，歷代醫(yī)家有諸如“蝴蝶丹”、“紅蝴蝶瘡”、“陰陽毒”、“赤丹”、“茱萸丹”、“日曬瘡”、“溫毒發(fā)斑”、 “葡萄斑”、“周痹”等命名[1]。

根據統(tǒng)計，我國的發(fā)病率為 70/10萬[2]， 當前對我國人群中系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)證素的研究尚處于起步階段。因此， 在中國人群中確認和尋找系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病性、病位、證型分布具有重大的實踐意義。近年來， 隨著朱文峰證素診斷標準的快速發(fā)展，證素辨證這一新體系更符合臨床辨證的思維原理，已經逐步成為研究中醫(yī)證的新工具。

本課題通過調查福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)證素情況，希望可更客觀地反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床病程中的中醫(yī)病理變化。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2010年1月-2012年12月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診及住院患者102例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 診斷符合1997年美國風濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標準[3]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 符合《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導原則》[4]。

1.3排除標準(1)不符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候標準；(2)伴有其他系統(tǒng)重大疾病者；(3)不愿意配合、無法進行中醫(yī)四診采集的患者。

2 研究方法

2.1中醫(yī)證候資料采集量表以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學》“600常見癥狀的辨證意義”為依據，結合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表。

2.2中醫(yī)證候采集患者確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡后即進行中醫(yī)四診資料的規(guī)范化采集。臨床四診資料采集人員分2組，每組均由2名具有中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)學專業(yè)人士進行臨床資料采集。組內、組間對于患者中醫(yī)臨床癥狀、體征認識有爭議者，請中醫(yī)證基地中醫(yī)診斷學專家組協(xié)助判定。

2.3證素積分計算方法參照“600種常見癥狀的辨證意義”，將受檢者的癥狀、體征對于各對應辨證要素的貢獻度進行相加，以所得的貢獻度之和作為該證素的積分。積分<70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分<100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病理變化。

2.4統(tǒng)計學處理全部數(shù)據采用福建中醫(yī)藥大學的健康狀態(tài)辨識軟件進行分析，將研究對象的癥狀體征資料錄入電腦并建立相應數(shù)據庫，得出全部數(shù)據的證素積分。之后采用SPSS13.0軟件將各個研究對象的證素分布數(shù)據進行錄入，采用頻數(shù)分布進行統(tǒng)計描述，探討福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的證型分布特點。

3 結果

3.1病性證素分布系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者102例證素病性分布由高到低分別為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀、氣虛、血虛、風、濕、寒、痰、暑、津虧、精虧及水停，同一患者證素有兼見，所以證素頻次和高于總數(shù)相加。見表1。

表1 病性證素分布表(n·%)

3.2病位證素分布系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者102例病位分布由高到低分別為腎、肝、脾、心、肺、經絡、筋骨、肌膚、胃及腦。見表2。

表2 病位證素分布表(n·%)

3.3中醫(yī)證型分布本研究團隊對本次入選的102例系統(tǒng)性性紅斑狼瘡中醫(yī)辨證分型分布，由高到低為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內熱、氣陰兩虛、風濕熱痹、痰濁內阻證、肺氣失宣證、氣虛血瘀證、心氣虧虛證、濕熱內阻證及經氣不利證。證型分布頻次在5%以上有脾腎陽虛證30例(29.41%)、肝腎陰虛證18例(17.65%)、熱毒熾盛證13例(12.75%)、陰虛內熱證10例(9.80%)、氣陰兩虛證9例(8.82%)、風濕熱痹證8例(7.84%)，而痰濁內阻證4例(3.92%)、肺氣失宣證3例(2.94%)、氣虛血瘀證2例(1.96%)、心氣虧虛證2例(1.96%)、濕熱內阻證2例(1.96%)、經氣不利證1例(0.98%)六證合計僅14例(13.73%)。

表3 中醫(yī)證型分布表(n·%)

4 討論

SLE屬中醫(yī)“蝶瘡流注”、“陰陽毒”范疇。本課題研究結果顯示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎，涉及肝、脾二臟。SLE患者發(fā)病主要是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛。發(fā)病的基礎是由于接觸某些化學毒物， 損傷氣血， 致使臟腑氣陰虧虛；或情志久郁、肝郁化火， 耗傷肝腎之陰，久則可致陰傷及陽， 脾腎兩虛。本病好發(fā)于青年女性， 主要由于“女子以肝為先天”，“乙癸同源”， 陰常不足， 陽常有余， 正值氣血旺盛之時，水易虧， 火易旺， 加之外邪乘虛而入， “邪入陰則痹”。目前現(xiàn)代醫(yī)學認為SLE 與遺傳有關，實為中醫(yī)之先天稟賦不足。近年來HLA 基因水平研究表明，不同種族、不同民族有不同的SL E 易感基因，如白人主要與DQA1*0510、*0401、*0201相關[5]，黑人主要與DQA1*0501、*0401[6]，中國漢人主要與DQA1*0102相關[7]。這都佐證SLE 發(fā)病具有遺傳背景，與本課題研究結果病位與先天之本—腎有關。

關于SLE的病機方面，本課題研究發(fā)現(xiàn)福州地區(qū)SLE患者是以熱、毒、瘀為標，肝脾腎虧虛為本的虛實夾雜疾病。在《素問·生氣通天論》提到:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人·此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”漢代張仲景《金匱要略》將本病區(qū)分為陰毒、陽毒，強調了“毒”邪為患是SLE發(fā)病的病理關鍵?！岸尽笨膳c風、火、寒、濕、瘀等邪氣相互膠著為患。《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》提示病因以“毒”為主，對陰陽毒發(fā)病機制作了闡述: “表證未罷， 毒氣不散， 故發(fā)斑瘡·至夏遇熱， 溫熱始發(fā)于肌膚， 斑爛隱疹如錦紋也。”《諸病源候論·傷寒陰陽毒候》描述了SLE 由病初的手足雷諾氏現(xiàn)象、皮膚和關節(jié)病變逐漸累及全身多個臟器， 直至發(fā)生循環(huán)衰竭的病情演變過程， 還指出皮疹由面部轉向全身， 毒邪由皮膚轉向內臟的過程。

瘀血貫穿于SLE 病程始終。由于患者房勞過度、產后失血等導致精血虧耗、血液不充、行而遲緩、滯而不行為瘀；或熱毒之邪煎灼津液， 津虧不能使血行或血受煎煉而成血瘀；或由于熱毒迫血妄行， 血液離經而為瘀。瘀血日久而化熱蘊毒，毒、瘀、熱邪導致皮膚紅斑，關節(jié)腫痛， 發(fā)熱日久不退；或熱盛神昏， 心悸氣喘，腰酸脅痛， 尿多濁沫， 種種變證均由毒瘀熱而來。

現(xiàn)代醫(yī)學認為：SLE 是一種自身免疫性疾病，自身抗原激活免疫系統(tǒng)后，出現(xiàn)一系列免疫損傷， 如免疫復合物、膜攻擊復合物(MAC) 和過敏毒素(C3a、C5a) 所造成的血管炎；IL-1、TNF引起的發(fā)熱等，這些都表現(xiàn)為中醫(yī)一派熱毒之象。甲皺微循環(huán)表現(xiàn)異形管襻增多、流速減慢，紅細胞聚集、乳頭下靜脈叢增多、滲出及出血等微循環(huán)明顯障礙，證實了SLE 血瘀證候的微觀特征[8]。

本課題證型分布方面依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內熱、氣陰兩虛、風濕熱痹?！夺t(yī)宗金鑒》曾云:“陰陽毒無常也”。目前發(fā)表之文獻，SLE的中醫(yī)證型繁多，實際上，臨床SLE患者很少單獨表現(xiàn)某一證型，往往既有熱毒癥狀，又有腎陰虛表現(xiàn)，同時又伴有月經不調甚或閉經、舌下脈絡怒張、脈澀等血瘀之候，腎虛、熱毒、瘀血等交織在一起，反映出腎虛為本，熱毒、瘀血為標的病機特征。

綜上所述，本課題研究結果顯示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病部位主要在腎、肝、脾三臟，是以熱、毒、瘀為標，肝脾腎虧虛為本的虛實夾雜疾病?！梆觥奔仁荢LE病理機制中的重要環(huán)節(jié)，也是病程中的重要病理產物。在此次證素課題研究中發(fā)現(xiàn)：福州地區(qū)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病位證素依次為腎、肝、脾、心，與肺、經絡、筋骨、肌膚、腦、胃相關。主要病性證素為陰虛、陽虛、熱、毒、血瘀。主要證型分布依次為脾腎陽虛、肝腎陰虛、熱毒熾盛、陰虛內熱、氣陰兩虛、風濕熱痹。應用證素辨證的證候計量診斷方法認識系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的中醫(yī)臨床特點，可客觀地反映患者中醫(yī)證候的主次輕重，解決以往系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)臨床辨證分型中難以處理的兼夾錯雜等問題，因而可更客觀地反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床病程中的中醫(yī)病理變化，值得進一步研究推廣。

[1]蘇亞平，朱建新.系統(tǒng)牲紅斑狼瘡中醫(yī)命名之我見[J].陜西中醫(yī)，2009，22(4):4.

[2]張乃崢.中國風濕病學的建立和發(fā)展[J].中華內科雜志，1992，31(8)：498-500.

[3]Hochberg MC：Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum 40:1725，1997.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:111-115.

[5]Reveille JD ，Macleod MJ ，Whihington K，et al. Specific amino acid residues in the second hypervariable region of HLA - DQA1 and DQB1 chain genes promote the Ro ( SSA) / La ( SSB) antoantibody responses[J ].Immunol ，1991 ，146 (11):3871.

[6]Dong RP ，Kimura A ，Hashimoto H ，et al. Difference in HLA linked genetic backgrond between mixed connective tissue disease and sys2 temic lupus erythematosus[J].Tissue Antigens，1993，41(1):20.

[7] 潘星華，陸建榮，等.中國漢人HLA - DQA1 基因對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的遺傳易感性研究[J].中國免疫學雜志，1995，11(1)：19-22.

[8] 鮑曉輝，葉誠焯，趙明山，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的瘀血病理探討[J].實用中西醫(yī)結合雜志，1997，10(7):660-661.

陳可冀基金(No.CKJ2010007)

趙鐘文，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師。主要從事風濕免疫性疾病的臨床研究。

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院風濕內分泌科(350003)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)分院(350011)