薛 文

（山西大同同煤集團(tuán)三醫(yī)院，037017）

彌漫性肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管。目前臨床上發(fā)現(xiàn)的肺間質(zhì)纖維化主要有兩類，一類為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，發(fā)病原因目前尚不明確。另一類叫做繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，一般多為其他疾病引發(fā)的，最大一組為職業(yè)和環(huán)境吸入疾病，如矽（塵）肺、藥物性肺炎、放射性肺炎等；我院地處礦山地區(qū)，矽肺所致肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病率位居肺間質(zhì)纖維化首位，很多中晚期矽肺患者都合并肺間質(zhì)纖維化。筆者收集了近年來42例矽肺伴肺間質(zhì)纖維化患者的臨床資料、X線胸片和CT資料，對其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行回顧分析，旨在提高對本病的認(rèn)識，輔助疾病的早期診斷及治療。

一般資料

選擇近年來我院門診及住院就診的矽肺伴肺間質(zhì)纖維化患者42例，均為男性，年齡52～77歲，平均63.2歲。均有從事井下采煤等長期接觸粉塵工作史。所有患者均有不同程度咳嗽、咳痰、氣短，病程5～20年不等。

影像學(xué)檢查方法：全部病例均行X線胸片、普通CT及HRCT掃描檢查。X線胸片采用島津500毫安X光機(jī)拍攝；CT掃描采用GE公司單排螺旋CT，患者采用仰臥位，平靜呼吸下屏氣掃描。先行由肺尖至肺底作常規(guī)胸部CT掃描，層厚8mm，層距8mm；之后HRCT做選擇性掃描，一般作3個層面，即主動脈弓水平、氣管分叉和膈上1cm水平，掃描層厚1～2mm，采取骨算法重建。

影像檢查結(jié)果

X線胸片顯示：患者均有不同程度矽肺樣改變，彌漫散在分布小結(jié)節(jié)影37例（88.1%），有結(jié)節(jié)融合11例（26.2%）；肺紋理增多40例（95.2%），磨玻璃狀改變1例（2.4%），網(wǎng)狀及蜂窩影3例（7.1%），肺氣腫29例（69.0%），胸膜肥厚5例（11.9%）；病變以雙下肺為明顯。

CT掃描顯示：對本組42病例進(jìn)行常規(guī)CT及HRCT掃描，肺內(nèi)均可見多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，直徑1～3mm，以肺后部較密集，邊緣清晰。其他主要影像表現(xiàn)為：①小葉間隔增厚40例，占95.2%，表現(xiàn)為肺外垂直于胸膜的線狀影，長1～2cm，呈多邊形，部分病變相鄰的胸膜局部增厚，形成“界面征”。②肺氣腫37例，占88.1%，其中9例可見肺大泡形成，肺氣腫多表現(xiàn)為肺內(nèi)散在圓形無明確邊緣的低密度區(qū)或含氣囊腔（肺大泡）。③磨玻璃密度影12例，占28.6%，表現(xiàn)為肺野密度輕度增高，呈霧狀，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管和血管紋理。④胸膜下弧線影21例，占50.0%，表現(xiàn)為胸膜下1cm內(nèi)與胸壁平行的弧帶狀高密度影。⑤囊、蜂窩征11例，占26.2%，表現(xiàn)為多發(fā)的圓形或橢圓形含氣囊腔，相互聚集，邊界清楚。⑥肺牽拉性支氣管柱狀及囊狀擴(kuò)張影17例，占40.5%，表現(xiàn)為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張；病變以中下肺、胸膜下區(qū)最明顯。

討論

矽肺是長期吸入一定濃度的含有游離二氧化硅粉塵所引起的塵肺，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主要病理變化［1］，是煤礦工人最常見的職業(yè)病。隨著矽肺病期的進(jìn)展，并發(fā)癥也隨之增加，而肺間質(zhì)纖維化是其主要并發(fā)癥，是矽肺病程發(fā)展的必然趨勢，其進(jìn)展快，對人體危害十分嚴(yán)重。

早期矽肺所致肺間質(zhì)纖維化患者可顯示雙下肺野的模糊如磨玻璃樣密度增高陰影，提示肺泡性浸潤性病變病理變化，為肺泡炎X線特征性表現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展，肺野內(nèi)出現(xiàn)線樣條索狀紋理，如細(xì)網(wǎng)格樣影。晚期則出現(xiàn)粗線條和粗網(wǎng)紋，待肺泡閉鎖，細(xì)支氣管代償擴(kuò)張成囊狀，周圍被大量纖維結(jié)締組織包繞時，影像上即出現(xiàn)蜂窩肺。多數(shù)胸膜不受侵犯，但常因肺大泡破裂出現(xiàn)氣胸。普通X線檢查因其密度分辨率差，無法觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，無從觀察其密度和結(jié)構(gòu)，因此診斷有一定困難。

由于CT沒有組織結(jié)構(gòu)上的重疊，且分辨率高，尤其是HRCT，其效果明顯優(yōu)于普通X線胸片和常規(guī)CT。大量實(shí)踐證明，HRCT在肺間質(zhì)疾病的影像學(xué)診斷中能更細(xì)致地觀察到肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，對肺間質(zhì)纖維化具有肯定的診斷價值，且敏感性相當(dāng)好，可以彌補(bǔ)胸部X線檢查之不足［2］。HRCT可發(fā)現(xiàn)普通X線胸片上無異常表現(xiàn)的肺內(nèi)間質(zhì)性纖維化，并有助于分析病變的形態(tài)、分布和嚴(yán)重程度。HRCT掃描呈現(xiàn)不規(guī)則線樣改變，伴有囊性小氣腔。當(dāng)出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性模糊陰影時，可反映炎癥病變的活動性。小葉間胸膜增厚也是肺間質(zhì)纖維化的一種常見征象。由于CT能清楚顯示縱隔和胸膜，可為一些易侵犯此處的間質(zhì)病變提供鑒別診斷的依據(jù)。CT可看到小、中結(jié)節(jié)和網(wǎng)格影，有時可看到大片狀高密度病灶，其中可見到扭曲并攏或擴(kuò)張含氣的支氣管影像。晚期出現(xiàn)蜂窩狀囊性改變，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，肺泡內(nèi)纖維化組織又被增殖的Ⅱ型肺泡上皮重新覆蓋形成新的氣腔結(jié)構(gòu)。這一肺泡反復(fù)塌陷－再組合過程的最終結(jié)果就是影像可觀察到的蜂窩樣結(jié)構(gòu)。同時在大片纖維化附近可伴隨局限性肺氣腫，表現(xiàn)為局部含氣量增多，肺血管影稀疏，尤以中下肺、胸膜下區(qū)明顯呈彌漫性分布。

因此，通過對本組病例觀察發(fā)現(xiàn)，矽肺所致肺間質(zhì)纖維化具有典型的影像表現(xiàn)，影像檢查尤其是HRCT可明確顯示肺間質(zhì)纖維化的基本形態(tài)和分布，結(jié)合臨床綜合分析可作出診斷。雖然肺活檢是確診矽肺和肺間質(zhì)纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有些病例憑CT的特征性表現(xiàn)不需要做活檢即可做出準(zhǔn)確診斷。提高對矽肺所致肺間質(zhì)纖維化影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識，加強(qiáng)對矽肺所致肺間質(zhì)纖維化的預(yù)防和治療，對延長矽肺患者的壽命和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

［1］白人駒 .醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：304－305.

［2］李堅(jiān) .高分辨CT計(jì)算機(jī)X線斷層攝影術(shù)在慢性間質(zhì)性肺病診斷中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊，1995，22（4）：19－22.