劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 凌源 122500）

子宮內(nèi)膜癌1例臨床分析

劉慧霞

（遼寧省凌源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療方法。方法 結(jié)合1例子宮內(nèi)膜癌患者治療的病例分析，提出一些診治體會(huì)。結(jié)果 該患者診斷明確，子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期，無子宮外病灶，手術(shù)中經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的病理分期，根據(jù)手術(shù)分期決定手術(shù)范圍及手術(shù)后的治療方案。經(jīng)過術(shù)后放療及激素治療，病情至今未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，期療效和預(yù)后與癌的期別、子宮增大的程度及癌細(xì)胞浸潤肌層的深度、癌細(xì)胞分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及治療方法有關(guān)。

子宮內(nèi)膜癌；臨床；診治；分析

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科腫瘤，是女性三大惡性腫瘤之一。近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯上升，已經(jīng)占到女性生殖道惡性腫瘤的20 %～30 %[1]，該病的發(fā)病高峰位于絕經(jīng)期前后。目前國內(nèi)外對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的確切病因尚不清楚，但是對(duì)于其與無雌激素長期刺激有關(guān)的認(rèn)識(shí)已基本達(dá)成一致，高血壓、糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)性疾病會(huì)增加患者發(fā)病的危險(xiǎn)性[2]，筆者結(jié)合1例子宮內(nèi)膜癌患者治療的病例分析，提出一些診治體會(huì)。

1 病史摘要

患者52歲。主因絕經(jīng)2年，下腹不適1個(gè)月，陰道出血不規(guī)則20 d，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，2年前絕經(jīng)，陰道分泌物正常，無明顯排液及異味，近來感下腹墜脹不適，20 d前出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。B超檢查：發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)，分段診刮病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜腺癌。宮腔深度8 cm，要求手術(shù)來住院。入院查體：T 36.5 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 150/96 mm Hg。無貧血貌，肥胖體質(zhì)，心肺檢查無異常，腹軟，下腹壁脂肪堆積，無壓痛反跳痛，未及包塊，腸鳴音正常。陰道檢查：外陰老年性，陰道暢，陰道壁松軟，宮頸光滑，有血跡，子宮大小正常，活動(dòng)，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，宮旁組織未及增厚。彩色B超檢查提示：宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)。胸片未見異常。CA125 33 U/mL。

2 分 析

子宮內(nèi)膜癌主要是根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及各種輔助檢查結(jié)果來確定診斷及臨床分期。子宮內(nèi)膜癌多見于老年婦女，絕經(jīng)期婦女占總數(shù)的70 %～75 %，圍絕經(jīng)期婦女占15 %～20 %，40歲以下僅占5 %～10 %[3]。主要臨床癥狀表現(xiàn)為陰道流血、異常的陰道排液、宮腔積液或積膿。

3 診 斷

當(dāng)前，臨床上常見的主要診斷方法有：B超檢查、分段診斷性刮宮、宮腔鏡檢查、淋巴造影、電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像與磁共振顯像等。

3.1 超聲檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶。經(jīng)陰道超聲檢查可以清晰地顯示正常子宮內(nèi)膜、子宮肌層和子宮內(nèi)膜下層，區(qū)分子宮內(nèi)膜與子宮肌層，減少盲目刮宮給婦女帶來的危險(xiǎn)，為臨床選擇恰當(dāng)治療方案提供有效依據(jù)。超聲在子宮內(nèi)膜癌的診斷中具有不可取代的價(jià)值[4]。

3.2 分段診斷性刮宮：是臨床上診斷子宮內(nèi)膜癌以及判斷宮頸是否受累的經(jīng)典方法。特點(diǎn)在于將刮出物行病理組織學(xué)診斷而且容易確診。其優(yōu)點(diǎn)是：可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸腺癌，協(xié)助臨床分期，為制訂治療方案提供依據(jù)。其缺點(diǎn)是：不能提示癌組織的累及范圍，以及侵入子宮肌層的深度，因此對(duì)確定手術(shù)范圍及術(shù)后輔助治療方法的選擇方案等，均不一定能夠提供滿意的信息。并且，由于它是盲目性操作，對(duì)于一些小的或位于宮角的病灶，可能會(huì)出現(xiàn)漏診或診斷過分。宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)可以提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前診斷宮頸受累情況的準(zhǔn)確性，從而避免過度治療。

3.3 宮腔鏡檢查：是近年來逐步發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，能清晰地顯示子宮內(nèi)病灶大小、部位、形態(tài)及其限定下旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以利于決定治療方案。

3.4 電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像：圖像清晰，可準(zhǔn)確地掃描出腫瘤大小、范圍、病變階段，以及向周圍結(jié)締組織、盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆壁、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。

3.5 磁共振顯像：在子宮內(nèi)膜癌診斷中的作用主要體現(xiàn)在評(píng)價(jià)肌層浸潤深度和腫瘤的分期，為制訂治療方案提供參考。

3.6 血清CA125對(duì)于子宮內(nèi)膜癌是否存在子宮外轉(zhuǎn)移，以及療效判定、評(píng)價(jià)預(yù)后和復(fù)發(fā)的早期診斷都具有很高的實(shí)用價(jià)值。

臨床實(shí)踐表明，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷，B超若能與診斷性刮宮和宮腔鏡配合，對(duì)診斷其互補(bǔ)作用，使診斷病理結(jié)果又更大的可信度；同時(shí)，輔助其他影像學(xué)檢查會(huì)使子宮內(nèi)膜癌的診斷更為準(zhǔn)確。對(duì)醫(yī)師積累經(jīng)驗(yàn)、診斷和治療均有重要意義。

該患者病例有以下特點(diǎn)：①絕經(jīng)后婦女。②主要臨床癥狀表現(xiàn)為陰道流血、無異常的陰道排液。③B超檢查及診斷性刮宮提示：子宮內(nèi)膜腺癌。④CA125 33 U/mL。⑤宮腔深度8 cm。

初步診斷為：子宮內(nèi)膜癌，臨床I期，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)子宮外病灶，可行MRI檢查了解腫瘤大小、范圍、病變階段，以及向周圍結(jié)締組織、盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆壁、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)情況，積極手術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。

4 手 術(shù)

手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法。Ⅰ期患者一般行全子宮雙側(cè)卵巢、輸卵管及陰道（1～2 cm）切除術(shù)。手術(shù)時(shí)為了預(yù)防陰道殘端由于術(shù)時(shí)癌細(xì)胞種植而復(fù)發(fā)，術(shù)前先縫合宮頸或用夾夾緊。為了避免瘤細(xì)胞擠入腹腔，切除子宮前先將兩側(cè)宮角夾緊，并用絲線將輸卵管傘端扎住。術(shù)前應(yīng)盡量避免擠揉子宮。術(shù)后輔以放療、化療及激素治療?？傊g(shù)式的選擇應(yīng)個(gè)體化，全面檢查并進(jìn)行臨床分期，充分估計(jì)患者的全身狀況及對(duì)手術(shù)的承受能力，結(jié)合施術(shù)者及醫(yī)院具體情況，選擇適宜術(shù)式，首次手術(shù)治療的成功與否對(duì)預(yù)后起決定作用。

5 輔助治療

子宮內(nèi)膜癌大約75 %的患者為早期Ⅰ期，手術(shù)治療后5年生存率達(dá)60 %～80 %。但對(duì)于晚期Ⅰ期以上，即腫瘤病灶超出子宮體和復(fù)發(fā)患者，以及合并有高危因素的早期患者，需輔助放療、化療和激素治療。

5.1 放療：包括腔體及體外照射。腔內(nèi)照射可選用鐳、銫137、鈷60或后裝照射。目前多采用手術(shù)前后加放療，能阻止癌腫擴(kuò)散，降低種植性轉(zhuǎn)移率，減少陰道復(fù)發(fā)，提高5年存活率。術(shù)前采用腔內(nèi)照射比體外照射為多。腔內(nèi)照射2次為1個(gè)療程。手術(shù)時(shí)間主要在第二次照射后2周左右，此時(shí)因放射反應(yīng)引起的充血高潮已過，而瘢痕組織尚未形成，有利于手術(shù)的進(jìn)行。術(shù)后腔內(nèi)照射僅用于病變累及宮頸，或陰道殘端復(fù)發(fā)，在手術(shù)后2～4周進(jìn)行。術(shù)后采用體外照射較多，主要是補(bǔ)充手術(shù)之不足，估計(jì)切除不徹底，或瘤組織分化不良，或已有深肌層浸潤者，在手術(shù)恢復(fù)后即開始治療。

5.2 孕激素治療：高效孕酮類藥物對(duì)控制內(nèi)膜癌的發(fā)展有一定效果，與放療合并使用可增加癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，但孕激素的作用方式尚不清楚。對(duì)分化良好、生長緩慢的子宮內(nèi)膜癌，孕酮治療效果好，甚至有治愈者。故建議癌細(xì)胞分化良好者，應(yīng)選用孕激素治療。用藥時(shí)需要符合兩個(gè)原則，即劑量大，用藥時(shí)間長。但最合適的劑量及用藥時(shí)間沒有統(tǒng)一意見。一般用藥4～6周即生效，用藥滿12周仍未見好轉(zhuǎn)，則無效。如療效明顯，可繼續(xù)應(yīng)用半年、一年、數(shù)年或無限期用下去。如一種藥物效果不顯著，或一度有效后又復(fù)發(fā)，可以考慮更換另一種藥物。有報(bào)道[5-6]用甲地孕酮治療，可提高療效，不良反應(yīng)少。

5.3 化療：孕激素?zé)o效時(shí)，可考慮用抗癌化療藥物，化療對(duì)癌細(xì)胞分化愈差，療效反而愈佳，故建議分化不佳者選用化療。

6 討 論

子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，期療效和預(yù)后與癌的期別、子宮增大的程度及癌細(xì)胞浸潤肌層的深度、癌細(xì)胞分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及治療方法有關(guān)。該患者診斷明確，子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期，無子宮外病灶，手術(shù)中經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的病理分期，根據(jù)手術(shù)分期決定手術(shù)范圍及手術(shù)后的治療方案。經(jīng)過術(shù)后放療及激素治療，病情至今未見復(fù)發(fā)。

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