郝永平

（山西臨縣人民醫(yī)院普外科，山西 呂梁 033200）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)27例臨床報道

郝永平

（山西臨縣人民醫(yī)院普外科，山西 呂梁 033200）

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療成人急、慢性闌尾炎的臨床應用價值。方法 2010年2月至2012年3月選擇性對27例成人急、慢性闌尾炎患者實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，觀察記錄相關臨床資料進行分析。結(jié)果 27例中26例順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)，1例因粘連嚴重中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；手術(shù)時間25～55 min，平均40.0 min；無腹腔及切口感染，腹部無明顯手術(shù)瘢痕；術(shù)后隨訪1年，無粘連性腸梗阻、臍疝、闌尾殘株炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種新的經(jīng)臍入路手術(shù)，具有更加滿意的微創(chuàng)美容效果，隨著臨床手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累及腹腔鏡器械的不斷改進，必將具有光明的前景。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；單孔；經(jīng)臍手術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是目前普通外科開展的最常見的腹腔鏡手術(shù)之一，臨床應用廣泛，效果顯著。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，該術(shù)士更加微創(chuàng)、安全、有效、美觀、美容效果好，具有可行性，但其臨床應用價值仍需進一步的臨床研究實[1-2]。筆者回顧性分析我院2010年5月至2013年6月27例經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年5月至2013年6月經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者27例，其中，男16例，女11例，年齡18～55歲，平均（36.5±7.8）歲。急性首次發(fā)病18例，其中，單純闌尾炎發(fā)病13例，化膿性闌尾炎發(fā)病5例，病史不超過2天。慢性闌尾炎9例，病史5個月至5年不等，9例患者均因勞累后右下腹疼痛就診。27例患者均無上腹部手術(shù)史等，術(shù)后均行病理檢查，證實診斷。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)體位：氣管插管全麻。患者取仰臥位。

1.2.2 建立人工CO2氣腹：弧形切開臍上緣約10 mm，插入穿刺針后，建立人工CO2氣腹，使腹腔內(nèi)壓力維持在12 mm Hg。

1.2.3 置入1個10 mm戳殼，一般取頭低腳高左斜15°～30°位探查肝膽、胃腸、盆腔，排除可能存在的相關疾病，腹腔鏡轉(zhuǎn)向右下腹，探查闌尾。詳細查看闌尾的位置、病變程度、有無闌尾周圍包塊，腹腔有無積膿，確定闌尾炎診斷。當闌尾化膿、穿孔導致腹腔積膿，或闌尾位于腹膜后位、粘連嚴重、暴露困難時，則中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)。 當判斷可用單孔法完成后，向右呈半圓弧形擴大臍部切口到25 mm，置入1個10 mm戳殼和1個5 mm戳殼，三個戳殼不能從一個腹膜口進入腹腔，分離鉗游離闌尾，夾閉闌尾系膜動脈，游離闌尾系膜至闌尾根部，圈套器套扎闌尾根部，殘端碘伏消毒，以鹽水紗布蘸凈腹腔內(nèi)滲液，查無活動出血。切除闌尾由10 mm戳孔取出。停止氣腹后，縫合腹直肌前鞘及皮下組織，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

26例順利完成孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1例慢性闌尾炎患者因多次發(fā)病，闌尾位于后腹膜，粘連嚴重，闌尾暴露困難，改行開腹手術(shù)。26例手術(shù)成功患者手術(shù)時間25～55 min，平均40.0 min。患者術(shù)后疼痛輕微，多數(shù)患者未應用藥物鎮(zhèn)痛，無1例切口及腹腔感染，切口愈合良好，術(shù)后排氣在12～45 h內(nèi)，術(shù)后住院時間3～5 d，術(shù)后臍部無明顯可視瘢痕；患者術(shù)后隨訪1年，無粘連性腸梗阻、臍疝、闌尾殘株炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

闌尾炎是臨床上常見的腹部外科疾病之一，分急性闌尾炎和慢性闌尾炎兩類，常需手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其安全可行的優(yōu)勢已逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方式[3]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外開展20余年，隨著大量臨床實踐其技術(shù)不斷成熟完善，其臨床應用價值已取得認可，與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，手術(shù)野暴露清晰，便于探查發(fā)現(xiàn)和治療同時合并或有潛在隱患的疾病，具有術(shù)后疼痛輕、恢復快、瘢痕小等優(yōu)越性[4]。腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，推動了外科手術(shù)向微創(chuàng)和美容的方向發(fā)展。近年來，多數(shù)學者注意到臍部便于隱藏手術(shù)瘢痕的特性，嘗試經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)，以期達到更加微創(chuàng)美觀的效果[5]。即通過臍孔置入帶有多個操作孔道的穿刺管，進入器械完成手術(shù)操作。因手術(shù)切口位于臍部，被臍部皮膚皺褶所遮蓋，所以能達到令人滿意的美容效果[6]。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在傳統(tǒng)三、四孔法的基礎上不斷改進發(fā)展而來，二者具有相同的操作步驟。但是由于單孔腹腔鏡技術(shù)仍然處于臨床研究探索階段，技術(shù)尚未成熟，因此單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應證的掌握十分重要，筆者認為對適應證的掌握應包括以下幾個方面：①腹部無手術(shù)史，無手術(shù)禁忌證；②首次發(fā)病的急性單純性闌尾炎、早期化膿性闌尾炎，病史不超過48 h，且經(jīng)彩色超聲等檢查闌尾周圍無包塊、闌尾無穿孔等；③慢性闌尾炎且粘連輕微，術(shù)前檢查，除外回盲部其他疾患及婦科疾病。④無下腹部手術(shù)史，無手術(shù)禁忌證；⑤患者本人有美容要求。⑥年齡不宜過大，最好選擇條件好的病例，熟練后可逐漸放寬適應證。

筆者通過對本組27例患者臨床資料分析，認為經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)越性：①手術(shù)操作步驟微創(chuàng)、安全，術(shù)后疼痛輕，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應用；術(shù)后恢復快，住院時間短，減少了住院費用。②臍部切口為弧形，切口被臍部皮膚皺褶所遮蓋，體表無明顯手術(shù)瘢痕，具有令人滿意的美容效果。③臍部單一切口可降低切口出血、切口疝、切口感染等切口并發(fā)癥發(fā)生率。④必要時可中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)三孔法手術(shù)或開腹手術(shù)。但是通過手術(shù)操作，我們體會到單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有更大的操作難度：傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中操作器械形成三角形排列，這有助于理想地牽拉組織，充分顯露手術(shù)區(qū)域，并且在手術(shù)中給術(shù)者與助手舒適的感覺，提高配合程度。單孔腹腔鏡手術(shù)中，由于三個器械在同一處置入腹腔，器械與腹腔鏡幾乎平行，造成一系列操作上的困難。第一：器械置入處集中于臍部，鏡子與器械難與形成三角形排列，很容易發(fā)生器械與鏡子之間的相互碰撞，遮擋手術(shù)視野，影響操作[7]；第二：影響手術(shù)者對三維空間的判斷，降低了操作的精確性，進而導致手術(shù)時間延長，為了克服以上這種困難，筆者的分析體會是：①為了避免操作中器械沖突，就要通過變換操作孔的位置、調(diào)整戳殼深度、和選用長度不同的器械來完成；②為避免傳統(tǒng)腹腔鏡器械直線操作引起的碰撞采用彎曲的手術(shù)器械；③為利于靶器官的暴露，在腹腔內(nèi)進行反向操作；④通過患者的體位調(diào)整協(xié)助暴露闌尾。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種新的經(jīng)臍入路手術(shù)，具有更加滿意的微創(chuàng)美容效果[7]，隨著臨床手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累及腹腔鏡器械的不斷改進，必將具有光明的前景。

[1] 王旭杰,楊紹榮.經(jīng)臍單孔腹腔鏡對比開腹闌尾切除術(shù)臨床對照研究[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(4):151.

[2] 陳永生,吳碩東,田雨,等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對比的單中心回顧性研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2011, 14(11):855.

[3] 吳在德,吳肇漢,外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:490-498.

[4] 王海剛,孟繁杰,李莉蕊,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(5):703-704.

[5] 危少華,潘峻,谷春偉,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)18例初步體會[J].中華普通外科雜志,2010,25(12):1008.

[6] 周小娜,張忠濤,經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應用現(xiàn)狀與愿望[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):42-43.

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