王洪全

（吉林省遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136200）

急腹癥診治中腹腔鏡的應(yīng)用體會(huì)

王洪全

（吉林省遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136200）

目的 總結(jié)腹腔鏡在急腹癥診斷治療中的臨床價(jià)值。方法 分析2011年6月至2012年6月我科30例應(yīng)用腹腔鏡診治的急腹癥病例資料。結(jié)果 30例患者全部確診，26例在腹腔鏡下完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹4例，全部出院，無(wú)死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡下完成手術(shù)患者恢復(fù)快，痛苦小，腹腔鏡輔助診斷急腹癥安全、準(zhǔn)確，不僅是一種的診斷方法，而且是良好的治療手段。

腹腔鏡；急腹癥；體會(huì)

急腹癥是臨床常見的一種發(fā)病急、病因復(fù)雜的外科疾病，臨床上多根據(jù)患者的病史、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果確診，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，外科診斷不明確的急腹癥應(yīng)用腹腔鏡探查及治療診斷也逐步開展，我科針對(duì)30例診斷不明確的急腹癥采用腹腔鏡診治的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2011年6月至2012年6月我科30例患者，其中男11例，女19例，年齡16～78歲，平均35.8歲。術(shù)前就診時(shí)間平均為0.5～48 h，平均12 h，患者均有局限性或彌漫性腹膜炎體征，均生命體征較平穩(wěn)，體溫＞38 ℃者24例，經(jīng)B超、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均不能十分明確診斷，有急診手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

30例患者均常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，置入胃管，下留置導(dǎo)尿管，30例患者采用仰臥位，麻醉為全身麻醉，腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同，手術(shù)醫(yī)師在臍下做一長(zhǎng)約10 mm切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣壓為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡探查。

既往有腹部手術(shù)史懷疑有腹腔粘連時(shí)，采用開放法建立氣腹比較安全。根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔應(yīng)用3孔法，本組5例胃潰瘍穿孔患者，十二指腸潰瘍穿孔3例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)用4個(gè)操作孔法，腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用3孔法，殘端不包埋或縫閉闌尾殘端，電灼止血。手術(shù)中醫(yī)師根據(jù)病變情況進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)，對(duì)膽囊明顯增大上提困難的減壓后手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)用溫鹽水反復(fù)進(jìn)行沖洗腹腔，細(xì)心仔細(xì)探查，避免遺漏，一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機(jī)會(huì)應(yīng)低于腹部外傷的探查，手術(shù)結(jié)束后“8”字全層縫合穿孔1～2針，大創(chuàng)可貼覆蓋。如不能腹腔鏡完成手術(shù)時(shí)，探查全腹腔明確診斷后立即行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組30例患者全部經(jīng)腹腔鏡探查明確診斷，在腹腔鏡下治療26例，中轉(zhuǎn)4例開腹手術(shù)，30例急腹癥患者通過(guò)腹腔鏡均得到快速、準(zhǔn)確的診斷，確診率100 %，患者及家屬滿意。術(shù)中診斷：急性膽囊炎膽結(jié)石7例，急性腸扭轉(zhuǎn)5例，化膿性闌尾炎5例，胃潰瘍穿孔5例，十二指腸潰瘍穿孔3例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2例，卵巢黃體破裂出血1例，急性胰腺炎2例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死1例。腹腔鏡探查后分別行腹腔鏡下：膽囊切除術(shù)、闌尾切除、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)松解術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、胰腺炎膿腫引流壞死組織清創(chuàng)術(shù)。4例中轉(zhuǎn)手術(shù)：腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死者中轉(zhuǎn)1例、胃大部切除術(shù)1例、膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)1例、腸梗阻1例。全部病例均治愈出院，無(wú)死亡和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間25～80 min，住院時(shí)間為4～14 d，平均7 d。

3 討 論

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹部急癥，主要依靠病史、體征和輔助檢查診斷，但臨床上仍然有較多不典型的“疑難”病例，若不及時(shí)診斷、治療，可能帶來(lái)很嚴(yán)重的后果。腹腔鏡用于診斷已有近百年的歷史，可對(duì)全腹直觀、實(shí)時(shí)的檢查，有統(tǒng)計(jì)表明，腹腔鏡總的確診率為97.8 %，安全性高，并發(fā)癥少，病死率低，在急腹癥的診斷及部分患者的治療方面有其獨(dú)特的作用。急腹癥當(dāng)物理檢查及其他無(wú)創(chuàng)方法不能明確診斷時(shí)，腹腔鏡是一種精確的診斷及治療方法[1]。

3.1 急性闌尾炎

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，由于缺乏特異性輔助診斷方法，育齡婦女誤診率為35 %～45 %[2]。腹腔鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是直觀，可以探查整個(gè)腹腔，避免了不必要的剖腹探查[3]。避免大切口情況下完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，降低闌尾穿孔發(fā)生率。對(duì)于老人、兒童及育齡期婦女診斷有懷疑時(shí)，采用腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性顯然遠(yuǎn)比麥?zhǔn)锨锌趦?yōu)越。

3.2 消化性潰瘍穿孔

消化性潰瘍穿孔當(dāng)膈下游離氣體不明確需與其他急腹癥鑒別時(shí)，可考慮腹腔鏡檢查，腹腔內(nèi)?？梢娤阂绯黾笆澄餁?jiān)瑪D壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔溢出，大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位局部胃腸壁水腫質(zhì)硬，周圍常可見纖維素附著，穿孔修補(bǔ)有多種方法，如單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膜封堵修補(bǔ)術(shù)等，腹腔鏡下腹腔引流放置到位，沖洗更充分徹底，治療效果更明確。

3.3 急性膽囊炎

個(gè)別不典型病例需與其他疾病鑒別時(shí)可考慮應(yīng)用腹腔鏡，避免了貽誤診治或做不必要的剖腹探查。急診膽囊切除術(shù)也已廣泛開展，在腹腔鏡探查的同時(shí)，還可以完成腹腔鏡下手術(shù)治療，已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是具有劃時(shí)代意義的手術(shù)方式。近年來(lái)研究表明，腹腔鏡在急腹癥的檢查確診率為90 %～100 %，準(zhǔn)確率為100 %[4-5]。

3.4 腸扭轉(zhuǎn)

腹腔鏡治療單一粘連帶松解術(shù)是最簡(jiǎn)單有效的病例，局部簡(jiǎn)單操作解除因粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內(nèi)疝等情況，避免剖腹探查發(fā)生新的粘連機(jī)會(huì)，患者于開腹相比恢復(fù)較快，預(yù)后也不同。

腹腔鏡手術(shù)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，安全性高、并發(fā)癥少、副損傷率低，創(chuàng)傷最小化，無(wú)切口感染。避免患者剖腹手術(shù)的痛苦，急腹癥的患者及時(shí)早診斷早處理，如腹腔鏡確診后需開腹手術(shù)，起碼可以在明確病變性質(zhì)、部位的前提下選擇合理的手術(shù)切口，避免不必要的大切口剖腹探查，是值得臨床推廣的一項(xiàng)診療技術(shù)。

腹腔鏡雖屬微創(chuàng)但也屬于一種有創(chuàng)的診斷方法，首先患者應(yīng)能夠耐受麻醉和手術(shù)，嚴(yán)重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙者應(yīng)慎重考慮，嚴(yán)重腹脹是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，相對(duì)開腹手術(shù)探查，腹腔鏡探查也有一定的局限性，既往有手術(shù)史、腸管脹氣、腸梗阻的病例，有一定的危險(xiǎn)性，甚至是禁忌證。手術(shù)中缺乏開腹時(shí)手部對(duì)病變部位的觸感，可能漏診細(xì)小病變，應(yīng)用腹腔鏡探查、治療與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技巧有密切的關(guān)系。

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