佟鐵壁 謝淑英

（解放軍第202醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110030）

硝酸異山梨酯泵入在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急性心肌梗死介入治療中的療效觀察

佟鐵壁 謝淑英

（解放軍第202醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110030）

目的 評(píng)價(jià)泵入硝酸異酸異山梨酯在急性心肌梗死主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）支持下介入治療中的安全性及療效。方法 選擇30例急性心肌梗死患者，術(shù)中需應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）輔助，介入術(shù)中植入IABP后泵入硝酸異山梨酯（3～10 mL/h。觀察期療效。采用床旁心臟彩超監(jiān)測(cè)術(shù)前，及術(shù)后第2天，5天LVEF。結(jié)果 術(shù)中應(yīng)用持續(xù)硝酸異山梨酯泵入對(duì)于IABP支持下急性心肌梗死的危重患者可明顯減低改善術(shù)后患者心功能，提高LVEF（P＜0.05）。結(jié)論 危重心肌梗死患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下行急診冠脈介入治療過(guò)程中應(yīng)用持續(xù)泵入硝酸酯安全性性好，短期內(nèi)可明顯改善心功能改善，降低病死率，并提高手術(shù)成功率。

硝酸異山梨酯泵；主動(dòng)脈內(nèi)球囊；心肌梗死；介入治療；療效

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（intracaortic balloon pump counterpulsation，IABP）由氣囊導(dǎo)管和主動(dòng)脈反搏泵兩部分組成。1968年，Kantrowitz首先將IABP應(yīng)用于臨床治療心源性休克。為重癥心肌梗死的介入治療開(kāi)創(chuàng)了新的，安全性的方法，目前經(jīng)過(guò)我國(guó)多家心臟介入治療中心的應(yīng)用，已成為危重心肌梗死搶救中的導(dǎo)管室中應(yīng)用的常規(guī)心臟輔助裝置。本研究置入IABP后的危重心肌梗死患者泵入硝酸異山梨酯，觀察其安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇30例我院2011年1月至2013年1月應(yīng)用IABP輔助治療的危重急性心肌梗死患者。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）；③發(fā)病時(shí)間6～12 h內(nèi)，心肌酶譜CK-MB超過(guò)正常值上限2倍，肌鈣蛋白陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；②主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變；③存在心臟外不可逆疾?。ㄓ绕涫悄X疾?。?/p>

1.2 治療方法

患者介入治療中植入IABP（DatascopeS98），Seldinger法經(jīng)左或右股動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)引鋼絲，依據(jù)患者身高及體質(zhì)量，無(wú)鞘送入30 mL或40 mL球囊導(dǎo)管。IABP觸發(fā)均選用R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電觸發(fā)，其中2例因腔內(nèi)測(cè)壓管內(nèi)血栓阻塞，改用壓力觸發(fā)。成功植入IABP后持續(xù)泵入泵入硝酸異山梨酯（3～10 mL/h），并依據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度，如血壓偏低，加入少量多巴胺2～10μg/（kg·min）持續(xù)泵入，使收縮壓＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動(dòng)脈壓＞70 mm Hg。術(shù)中，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓，心率變化，并采用床旁心臟彩超（PhillipsIE33）測(cè)定術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后第1天，第5天左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

2 結(jié) 果

本組30例患者均成功植入IABP，置入成功率100 %。應(yīng)用IABP后，平均動(dòng)脈壓由（60±5.0）mm Hg升至（85±6.1）mm Hg（P＜0.05），泵入硝酸異山梨酯后，其中10例患者同時(shí)泵入多巴胺2～5μg/kg，維持平均動(dòng)脈壓＞70mm Hg。其中1例患者因術(shù)后股動(dòng)脈巨大血腫2天后拔出IABP，死于心源性休克。1例合并急性腎功能衰竭，經(jīng)床旁血液濾過(guò)治療后好轉(zhuǎn)，5例發(fā)生室顫，室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)電除顫后好轉(zhuǎn)，1例合并呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸后無(wú)法撤機(jī)，家屬要求自動(dòng)離院。其余患者均搶救成功。術(shù)前患者LVEF（35± 2.6） %，術(shù)后第1天測(cè)定LVEF（42±1.5） %，第5天測(cè)定LVEF（51 ±1.55） %，提示心功能明顯改善（P＜0..05）。

3 討 論

盡管隨著冠脈介入技術(shù)的進(jìn)展，危重急性心肌梗死介入治療手術(shù)成功率明顯提高，但圍手術(shù)其高病死率仍是目前急需攻克的難題。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)對(duì)合并CS的AMI患者在IABP支持下行PCI可以提高患者的生存率，二者聯(lián)合應(yīng)用可使患者的生存率提高50 %[1]。但近期Prondzinsky R[2]等報(bào)道在小樣本的隨機(jī)比對(duì)臨床試驗(yàn)研究中，心肌梗死合并心源性休克病人介入治療中置入IABP可提高LVEF，減低心肌炎性反應(yīng)，降低BNP，但短期內(nèi)并不能減低多器官功能衰竭的發(fā)生率，降低病死率。Valk SD等[3]應(yīng)用Cox氏比例機(jī)遇模型進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，隨訪1990年～2004年437名IABP支持下急性心肌梗死介入治療患者，其1、5、10年的存活率分別為75 %、61 %、39 %，但術(shù)后30 d存活率僅為68 %，其遠(yuǎn)期效果令人鼓舞，但近期效果令人擔(dān)憂。

ESC急性心力衰竭指南（2005年）指出：隨機(jī)臨床研究表明硝酸酯類逐漸滴定至血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量合并小劑量利尿劑治療優(yōu)于單純大劑量的利尿劑（Ⅰ類B）。2010中國(guó)《急性心力衰竭診斷和治療指南》：急性心力衰竭時(shí)應(yīng)用硝酸酯類藥物在不減少每搏心排血量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心力衰竭的患者（I類，B級(jí)）。國(guó)外小樣本研究表明：在急性心肌梗死介入治療中，主動(dòng)脈球囊反搏中應(yīng)用多巴芬丁胺5μg/（kg·min）組與單獨(dú)IABP組比較，可明顯提高介入手術(shù)中LVEF值，有更大的短期臨床獲益[4]。

本組研究中，置入IABP后平均動(dòng)脈壓明顯提高，反搏后心臟舒張期提高，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，同時(shí)泵入硝酸異山梨酯，可松弛血管平滑肌，繼而引起外周動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張可促進(jìn)外周血液聚集減少靜脈回流，使心室末端舒張壓和肺毛細(xì)血管楔壓降低（前負(fù)荷），硝酸治療藥物應(yīng)用同時(shí)松弛小動(dòng)脈平滑肌，可降低系統(tǒng)血管阻力，動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓（后負(fù)荷）。配合小劑量多巴胺，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，增高冠脈血流，小到中等劑量2～10μg/（kg·min），可直接激動(dòng)β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲(chǔ)藏部位釋放，對(duì)心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，改善心功能。故筆者認(rèn)為，對(duì)于降低介入治療中IABP置入后短期病死率，術(shù)中泵入硝酸異山犁脂安全有效，臨床上合并硝酸酯類藥物及小劑量多巴胺可能比單純依靠器械獲益更大，但目前仍需大樣本研究予已證實(shí)。

[1] 梁永新.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2004,31(5):141-144.

[2] Prondzinsky R,Lemm H,Swyter M,et al.Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:theprospective,randomized IABP shock K Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome [J].Crit Care Med,2010,38(1):152-60.

[3] Valk SD,Cheng JM,den Uil CA,et al.Encouraging survival rates in patients with acute myocardial infarction treated with an intraaortic balloon pump[J].Neth Heart J,2011,19(3):112-118.

[4] Toumanidis ST,Karapanos NT,Kottis G,et al Effect of dobutamine combined with intra-aortic balloon counterpulsation on left ventricular function early after acute myocardial infarction: experimental study[J].Artif Organs,2011,35(9):875-882.

R542.2+2

：B

：1671-8194（2014）04-0102-02