楊云偉*

（棗莊市婦幼保健院內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

糖尿病感官運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病的治療進(jìn)展研究

楊云偉*

（棗莊市婦幼保健院內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

糖尿病神經(jīng)病變包括：①糖尿病患者周?chē)窠?jīng)紊亂（disorders of peripheral nerve）在排除其他可能是局灶性或發(fā)散性紊亂之后確定。局部性糖尿病神經(jīng)病變往往自發(fā)地解決并且對(duì)于疼痛癥狀通過(guò)安慰、物理療法和藥物鎮(zhèn)痛來(lái)進(jìn)行治療；②糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)?。―iabetic sensorimotor polyneuropathy，DSP），該病是糖尿病神經(jīng)病變最普通和最常見(jiàn)的形式，并且有效的通常疾病緩解治療方法并不太適用該病，良好的血糖控制干預(yù)也不能對(duì)該病緩解起作用，并且可能需要生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于DSP的有效藥物治療方法包括：普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、嗎啡、硝酸鹽噴霧劑、辣椒素和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，治療方法應(yīng)該以患者的臨床表現(xiàn)和個(gè)人特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇。

糖尿病；神經(jīng)病變；疼痛；治療

糖尿病神經(jīng)病變包括：①糖尿病患者外周神經(jīng)紊亂（排除了其他因素誘導(dǎo)之后）可以被分類(lèi)為對(duì)稱(chēng)性和非對(duì)稱(chēng)性。非對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變包括：上肢單神經(jīng)病變（腕管綜合征、肘管綜合征、臂叢神經(jīng)病變）；腦神經(jīng)麻痹（第三：動(dòng)眼神經(jīng)和第六：展神經(jīng)）；下肢單神經(jīng)病變（腓總神經(jīng)麻痹）和糖尿病患者腰骶叢神經(jīng)根神經(jīng)病變（diabetic lumbosacral plexoradiculoneuropathy，DLSPRN）以及軀干神經(jīng)根型神經(jīng)病[1]。②對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變包括：最普通常見(jiàn)的神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)?。―SP）；糖尿病惡液質(zhì)體質(zhì)（伴隨細(xì)纖維神經(jīng)病變）；糖尿病全植物神經(jīng)失調(diào)癥；低血糖神經(jīng)病變[2]。

1 糖尿病感官運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)?。―SP）

糖尿病神經(jīng)病變?cè)谂懦渌\斷之后的最常見(jiàn)形式就是DSP，對(duì)于該神經(jīng)病變治療需要進(jìn)行考慮并排除以下疾?。郝匝装Y性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病、維生素B12缺乏癥、副蛋白血癥以及其他類(lèi)型的神經(jīng)病變?nèi)缂易暹z傳性、中毒、腫瘤生成、甲狀腺功能減退癥、尿毒癥和酒精中毒。

DSP陽(yáng)性癥狀，如在下肢遠(yuǎn)端部位感覺(jué)異常癥狀和疼痛經(jīng)常描述為燃燒感、感覺(jué)過(guò)敏性和異常性疼痛；陰性癥狀例如麻痹、感覺(jué)表失、對(duì)溫度變化不敏感、忽快忽慢走動(dòng)與跌倒、Charcot關(guān)節(jié)和未預(yù)期性足部創(chuàng)傷導(dǎo)致的感染、潰瘍與截肢。非常重要的是需要注意25 %的DSP患者有嚴(yán)重長(zhǎng)期性的抑郁癥需要進(jìn)行干預(yù)。在一項(xiàng)針對(duì)疼痛性糖尿病性神經(jīng)病PND患者的調(diào)查研究中，60 %的隨訪與患者患有抑郁癥相關(guān)，86 %患者活動(dòng)功能受限。在一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者研究中DSP普遍存在患病率達(dá)27.6 %，13 %的患者葡萄糖耐受量降低[3]?；颊咴谇膀?qū)糖尿病時(shí)期已經(jīng)具有多發(fā)性神經(jīng)病變，表明糖尿病前期狀態(tài)與神經(jīng)病變的發(fā)展有關(guān)。

2 DSP的治療

DSP的治療被分為兩部分：緩解疾病和疼痛治療，當(dāng)前多數(shù)臨床試驗(yàn)都是針對(duì)DPN的治療而不是針對(duì)緩解疾病，許多疾病調(diào)節(jié)的研究已經(jīng)表明無(wú)效，由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Tria，DCCT)得到針對(duì)治療的干預(yù)措施、疾病修飾與強(qiáng)化血糖控制的數(shù)據(jù)。相比于常規(guī)治療，在1型糖尿病患者中（伴隨血糖強(qiáng)化控制）的治療效應(yīng)已經(jīng)表明1型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制可最小化減少DSP，緩解其疾病進(jìn)程。對(duì)于2型糖尿病患者而言，強(qiáng)化血糖控制的證據(jù)要少一些，英國(guó)糖尿病前景研究試驗(yàn)（The UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）表明與常規(guī)治療組（8年開(kāi)始）相比，在15年中血糖較好控制伴隨著VPT方面的改善較變化發(fā)生較少，在這項(xiàng)研究中DSP的微創(chuàng)手術(shù)被評(píng)估，沒(méi)有觀察到踝反射和勃起功能障礙的變化[4]。在15年以后這項(xiàng)治療組在Kumornoto研究中神經(jīng)病變進(jìn)展很慢。近年，在2型糖尿病強(qiáng)化控制方面可引起病死率20 %的增加的考慮已經(jīng)開(kāi)始表達(dá)。在ACCORD研究中，所有原因中觀察到的強(qiáng)化治療組患者因?yàn)樵趶?qiáng)化治療組中未預(yù)期結(jié)果的發(fā)現(xiàn)因此并且研究被終止（早期），在2型糖尿病患者中強(qiáng)化血糖控制的益處不具有信服性，有證據(jù)表明，別的風(fēng)險(xiǎn)因素如高血壓、高體質(zhì)量指數(shù)、高血脂癥和吸煙容易誘發(fā)DSP的進(jìn)展。因此這些風(fēng)險(xiǎn)因素的控制或許是有效的干預(yù)在糖尿病神經(jīng)病變中[5]。DSP的患者應(yīng)該提供足部保護(hù)，可以減少截肢的概率。進(jìn)行理療訓(xùn)練，針對(duì)步志和平衡需要改善移動(dòng)性，并且別的練習(xí)例如打太極拳可以有幫助。仔細(xì)注意足部保護(hù)，避免受到意外傷害，對(duì)患者足部靈敏度受損的維護(hù)也是有益的。

糖尿病痛性神經(jīng)病變(diabetic Painful neuropathy，DPN)的癥狀控制：針對(duì)DSP和DPN的主要治療就是疼痛的治療，沒(méi)有證據(jù)表明DPN對(duì)改善血糖控制。沿著薄髓鞘AQ和無(wú)髓鞘C纖維的異常性傷害輸入沿著中央途徑傳播到丘腦和大腦皮層疼痛的概念，不是依靠對(duì)外周纖維的損傷能緩解的，但是由脊髓和大腦進(jìn)行的傷害性輸入的調(diào)節(jié)機(jī)制扮演了重要的角色，在疼痛知覺(jué)的前后聯(lián)系（信念、期望、安慰劑效應(yīng)）；認(rèn)知定勢(shì)（警覺(jué)、提高、注意、分心）；損傷（外周神經(jīng)損傷和中樞敏感化）；情緒（抑郁和焦慮）；化學(xué)結(jié)構(gòu)變化（神經(jīng)變性、神經(jīng)遞質(zhì)變化、非適應(yīng)可塑性）等都扮演重要角色。在由患者接受的疼痛程度方面，有些疼痛的測(cè)量方式應(yīng)當(dāng)一致性應(yīng)用在對(duì)患者的臨床隨訪之中。例如11點(diǎn)李克特量表，從0開(kāi)始，0表示沒(méi)有疼痛，到10（最大程度的疼痛）。另外，在對(duì)DPN患者的全面護(hù)理中別的因素例如睡眠障礙、體力活力受限、情緒紊亂、減少生活質(zhì)量對(duì)于疼痛的治療需要進(jìn)行考慮[6]。

[1] ACCORD Study Group,Gerstein HC,Miller ME,et al.Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes [J].N Engl J Med,364(9):818–828.

[2] Allet L,Armand S,de Bie RA,et al.The gait and balance of patients with diabetes can be improved: a randomised controlled trial[J]. Diabetologia,53(6):458–466.

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