佟 昕 謝艷敏

(遼寧省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110042)

·護理園地·

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的術(shù)中配合

佟 昕 謝艷敏*

(遼寧省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110042)

1991年Jacobs等[1]首次成功施行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在我國已經(jīng)廣泛開展，我院2012年1～10月完成腹腔鏡直腸癌手術(shù)167例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合體會介紹如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組167例，男89例，女78例。年齡37～86歲，平均58歲。主要癥狀以便血、便頻為主，并有里急后重及大便不凈感。入院后完善相關(guān)檢查，行胸腹CT、盆腔MRI及內(nèi)鏡病理檢查。腫瘤直徑2～7 cm，平均3.8 cm；浸潤深度T3(未浸出漿膜或外膜)以內(nèi)；距肛緣1～12 cm,平均7 cm。術(shù)前病理明確診斷為直腸腺癌，由于取材原因分化程度未全部標(biāo)明。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前切除術(shù) 氣管插管全身麻醉。腹會陰常規(guī)消毒鋪巾,人字位，頭低腿高，右側(cè)傾斜位。于臍部右側(cè)緣取弧形1 cm切口，經(jīng)白線入腹，直接置入12 mm trocar，置入腹腔鏡觀察腹腔,探查腹腔內(nèi)病變，在臍與左、右骼前上嵴連線1/3處,左、右腹直肌外緣近平臍處,分別置入4個trocar,置入超聲刀、腸抓鉗等器械。于腸系膜下動脈根部1.5 cm處結(jié)扎腸系膜下動脈，并在同一水平處離斷腸系膜下靜脈，進入左Tolts間隙，暴露左輸尿管，向下按TME原則游離直腸，于腫瘤下極2～3 cm切斷腸管。延長臍右弧形切口為腹正中切口，長6～8 mm(根據(jù)腫瘤大小),取出游離的直腸遠端，體外離斷近端腸管，并置入抵釘帽，送回乙狀結(jié)腸近端，在體內(nèi)應(yīng)用吻合器行結(jié)腸、直腸端端吻合。吻合口漏出現(xiàn)風(fēng)險較大的患者(如吻合口位置過低、腸管血運較差或術(shù)前放療患者)行回腸預(yù)防性雙腔造瘺術(shù)。

1.2.2 Miles術(shù) 氣管插管全身麻醉。截石位，頭低腿高，右側(cè)傾斜。于臍部右側(cè)緣做弧形1 cm切口，經(jīng)白線入腹，直接置入12 mm trocar，置入腹腔鏡觀察腹腔,探查腹腔內(nèi)病變，于臍與左、右骼前上嵴連線處1/3處,置入2個trocar，右腹直肌外緣近平臍處,置入1個trocar,左側(cè)腹直肌平臍下約2 cm置入1個trocar(此位置可作為人工肛門)，置入超聲刀、腸抓鉗等器械。腹部手術(shù)過程同前切除術(shù)，直腸游離更加充分，需要達骶前盆底肌,左上trocar切口擴大后拖出乙狀結(jié)腸,在體外切斷行腸造瘺。會陰部按常規(guī)手術(shù)行肛門直腸切除術(shù), 將直腸從會陰部取出。用滅菌蒸餾水沖洗盆腔,在會陰部放置引流管1根,盆底填塞油紗卷，縫合會陰創(chuàng)面，油紗二期取出。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前準備

1.3.1.1 術(shù)前訪視 患者因患腫瘤疾病且對腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。手術(shù)室護士術(shù)前1天閱讀病歷，了解病情和術(shù)前用藥，到病房探視患者，向患者介紹該手術(shù)的情況。告知患者術(shù)日晨排空大小便，勿化妝，取掉飾物及義齒，嚴格遵守禁食、禁飲的時間。在接送過程中，按要求的體位臥床，防止墜床，如有不適及時與護士溝通。介紹手術(shù)室環(huán)境，介紹麻醉配合方法及術(shù)中儀器設(shè)備使用須知，使患者對手術(shù)有一定的認識，消除其不良情緒，增強對手術(shù)的信心。

1.3.1.2 器械準備 除開腹手術(shù)器械，腹腔鏡的主要器械包括：腹腔鏡(常規(guī)用30°前斜視鏡)，超聲刀，單極電鏟，LigaSure,能量平臺，血管夾鉗，可吸收血管夾，trocar(2個12 mm，3個5 mm)，抓鉗，鏡下持針器，切口保護套。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 手術(shù)開始前 患者進入手術(shù)室，核對基本情況無誤，巡回護士首選給患者建立靜脈通道，多選取右下肢或左上肢。麻醉滿意后擺體位，前切除術(shù)擺人字位，兩腿適當(dāng)分開，Miles術(shù)擺截石位，但腿支架盡量放低，高度不超過30 cm，將小腿平行托起，以利于下肢靜脈回流，并避免髖關(guān)節(jié)過度外展外旋而致神經(jīng)過度牽拉和損傷。此后器械護士和巡回護士共同清點器械：包括清點普外器械，腹腔鏡器械，核對數(shù)量及完整性。之后，器械護士為醫(yī)生準備消毒用品，下尿管，鋪單(我們的經(jīng)驗為留出1個腿套做器械袋，臀部下方墊四層中單，一側(cè)小腿腿套，另一側(cè)小腿鋪小單，兩腿各鋪一層中單，臍上鋪一層中單，再鋪3個小單圍出手術(shù)區(qū)域，4把布巾鉗固定，鋪萬能單，萬能單鋪好后再在左腿加蓋一層中單，將器械袋固定于該中單上)。與此同時，巡回護士協(xié)助醫(yī)生穿衣，打開腹腔鏡、超聲刀等各種主機電源，準備燙鏡所需開水，連接好吸引器、沖洗瓶，連接好腹腔鏡，對好白平衡，調(diào)試好超聲刀、LigaSure等設(shè)備，氣腹機CO2氣壓調(diào)至12～15 mm Hg，并進行電視攝像系統(tǒng)的調(diào)試，保持清晰圖像，便于操作，并準備手術(shù)錄像。準備就緒，手術(shù)開始。

1.3.2.2 手術(shù)進行中 巡回護士根據(jù)術(shù)者要求進行燈光、電刀、能量平臺的調(diào)試，準備相應(yīng)物品、器械(血管夾、鏡下切割閉合器、吻合器)。Miles術(shù)準備小臺時需要再次清點紗布。器械護士配合醫(yī)生進行消毒皮膚，我院直腸癌手術(shù)在臍右做長約1 cm弧形切口進鏡，暴露臍部白線，大圓針七號線1～2針縫白線做牽引，12 mm trocar打通腹膜，連接CO2管，給氣腹，杯盛熱水燙鏡頭，碘伏紗布擦鏡頭，進腹探查。腹腔鏡輔助下置入另外4個trocar(術(shù)者右手主操作孔12 mm，其余5 mm，具體位置同前述)。此時巡回護士進行體位調(diào)節(jié)，根據(jù)術(shù)者要求，一般將前切除術(shù)與Miles術(shù)均調(diào)至頭低腳高，右側(cè)傾斜位。在手術(shù)進行的過程中，器械護士需要集中精力，配合好手術(shù)，根據(jù)術(shù)者和助手的需要遞上超聲刀、LigaSure、單極電鏟等，根據(jù)需要剪1/3紗布，協(xié)助術(shù)者將其送入腹腔；選擇適當(dāng)時機燙鏡、擦拭鏡頭。直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵血管為腸系膜下動靜脈，用Hem-o-lok或柯惠血管夾進行離斷血管，在適當(dāng)?shù)臅r候調(diào)整好血管夾的方向交給術(shù)者。充分游離腸管，進行擴肛沖洗后，用閉合器離斷病灶遠端，閉合器釘倉的顏色根據(jù)閉合組織厚度而有所不同，根據(jù)術(shù)者的選擇放置閉合器釘倉。巡回護士進行開腹準備，停氣腹、對無影燈及調(diào)節(jié)患者體位。吸引器吸出余氣，消毒，刀片開皮，電刀開腹，皮鉤牽引上切口保護器，卵圓鉗和大鑷子提出標(biāo)本，游離病灶近端腸系膜，上荷包鉗和鉗子，建立有菌區(qū)，小刀切斷移除病灶，上直針，上吻合器抵釘帽。重建氣腹，鏡下吻合器吻合腸管。Miles術(shù)：閉合器離斷病灶近端后分組，一組行乙狀結(jié)腸造瘺，另一組從肛門用電刀向內(nèi)游離，直至將病灶及肛門一同移除。

1.3.2.3 手術(shù)結(jié)束 器械護士和巡回護士共同清點器械、紗布，器械護士收拾、洗涮器械，腹腔鏡、超聲刀等器械注意不要磕碰，一次性器械物品立即扔掉、拒絕再次消毒利用；巡回護士將實時刻錄光盤結(jié)定，處理患者，將患者推入蘇醒室。

1.3.3 術(shù)后護理 患者在蘇醒室恢復(fù)自主呼吸后，麻醉師將氣管插管拔除，將患者送回外科病房?；夭》亢筮M行術(shù)后的恢復(fù)護理，主要包括：生命體征的監(jiān)護、吸氧、叩背以加強患者排痰，多翻身防止褥瘡及腸粘連，抗栓泵治療預(yù)防下肢靜脈血栓，監(jiān)測中心靜脈壓以指導(dǎo)術(shù)后補液量等等。

2 結(jié)果

167例無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無副損傷，術(shù)后均安返病房。高位前切除術(shù)45例，低位前切除術(shù)64例，超低位前切除術(shù)21例，Miles術(shù)37例。手術(shù)時間90～180 min，平均125 min。出血量20～150 ml,平均60 ml。術(shù)后恢復(fù)良好，21例超低位前切除中15例行預(yù)防性回腸雙腔造瘺，余6例有2例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后病理：高分化腺癌56例，中分化腺癌81例，低分化及未分化腺癌30例，其中19例伴黏液腺癌。

3 討論

團隊配合在腹腔鏡手術(shù)中非常重要，護理配合必不可少。充分完善的術(shù)前準備，詳細掌握各器械、設(shè)備的使用尤為關(guān)鍵，不僅能夠縮短手術(shù)時間，還能夠增加手術(shù)成功率。尤其對于直腸癌手術(shù)而言，屬于有菌手術(shù)，在嚴格掌握無瘤術(shù)的同時，還要嚴格遵循無菌術(shù)，對護士的配合要求更高。

巡回護士和器械護士在手術(shù)前的準備工作要充分，各種儀器、設(shè)備的認真調(diào)試，CO2氣體是否充分，避免手術(shù)進行中氣體耗盡，保證手術(shù)的安全順利進行。在準備設(shè)備時需要著重指出的是，腹腔鏡的連接，連接腹腔鏡需要器械護士和巡回護士共同完成，常見的腹腔鏡有0°前視鏡及30°前斜視鏡，鏡身的導(dǎo)光軟管避免過度扭轉(zhuǎn)而受損害，在行單、雙孔腹腔鏡手術(shù)時可能應(yīng)用四方向腹腔鏡,其前端為可以彎曲100°纖維鏡頭，極怕磕碰，需要特別注意[2]。放置腹腔鏡時需要自然盤放，鏡面不能碰撞受壓。其他腹腔鏡器械同樣需要精心護理，術(shù)后各腔鏡器械要嚴格按照清洗原則進行，可拆卸的部件要拆開清洗，高壓水槍沖洗腔道，擦干后送與供應(yīng)室進行進一步消毒、備用。

此外，器械護士在術(shù)中需要集中精力觀察手術(shù)每一個步驟，積極配合術(shù)者完成手術(shù)，需要注意一些技巧。術(shù)中常常用到1/3紗布，而較小的紗布在體內(nèi)容易被腸管隱藏，要提醒術(shù)者不要遺漏紗布，紗布的清點要認真、謹慎，以免有誤差。腹腔鏡通過trocar進入腹腔時最容易污染鏡頭，因為trocar置入后，由于高腹壓，器械進出造成氣體反流帶出組織及血漬，鏡頭接觸污染的防漏氣閥門造成鏡頭污染。因此，在每次鏡頭置入前需要注意trocar閥門，如有污漬用干凈紗布清理。腹腔鏡手術(shù)中鏡頭不清晰的原因主要是鏡頭起霧和鏡頭污染。鏡頭與身體的溫差導(dǎo)致鏡體進入腹腔后會在鏡頭上形成水霧，用70 ℃熱水浸泡有助于預(yù)防鏡頭起霧。盡量在術(shù)者操作的間歇期進行鏡頭的浸泡、擦拭，以保持視頻畫面清晰、穩(wěn)定。直腸癌手術(shù)中最主要的血管為腸系膜下動靜脈，在上血管夾的時候注意血管夾的方向，Hem-o-lok血管夾的鉤在下方朝向上方，交給術(shù)者時候盡可能將血管夾鉗前方的弧度朝向需要暴露的一側(cè)，以方便術(shù)者觀察；柯惠的血管夾沒有方向，可任意交給術(shù)者。手術(shù)過程中患者大部分時間頭低腳高，有CO2氣腹，腹腔壓力較大，如出現(xiàn)腹腔壓力不升時，不可盲目加大流量，查找套管針是否阻塞，是否有trocar漏氣現(xiàn)象[3]。巡回護士注意監(jiān)測患者生命體征，血氧下降、氣道壓增高時考慮調(diào)節(jié)患者體位或降低氣腹壓力。手術(shù)完成后立即將患者體位恢復(fù)平臥位，減少下肢靜脈血栓及腘窩神經(jīng)損傷，術(shù)中雙下肢纏彈力繃帶或穿彈力襪，能減少神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成的風(fēng)險[4]。

再成熟的腹腔鏡技術(shù)術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況也是不可避免的，作為器械護士，在突然大出血或其他突發(fā)事件時，切不可慌亂，配合好醫(yī)生，及時給予醫(yī)生需要的器械。如需要中轉(zhuǎn)開腹，立即進行開腹的配合。巡回護士需要馬上停止氣腹，打開無影燈，調(diào)節(jié)手術(shù)體位等等。

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷進步和設(shè)備儀器日新月異的發(fā)展，大大增加了腹腔鏡手術(shù)的成功率，減少了患者的痛苦。規(guī)范的操作技術(shù)，默契的手術(shù)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前對腹腔鏡設(shè)備儀器的充分準備，術(shù)中有條不紊的配合，術(shù)后對器械的精心護理是腹腔鏡手術(shù)順利開展的有力保證。

1 Jacobs M,Verdeja J,Goldstein H.Minimally invasive colon resection (laparoscopic cdectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

2 王永鵬，張慶彤，閆曉菲，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)持鏡醫(yī)師的操作技巧和體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(8)：751-753.

3 崔學(xué)軍，高 威.2例腹腔鏡輔助腹部會陰直腸癌切除術(shù)的護理配合.中華護理雜志，2007,42(5)：463-464.

4 劉麗娟，曲紅蓮，趙紅麗，等.腹腔鏡左半肝切除的手術(shù)配合.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8)：764-765.

(修回日期：2014-03-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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：1009-6604(2014)06-0574-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.030

2014-01-15)

*通訊作者，E-mail:xieyanmin@163.com