謝宏亞 倪 斌 馬海濤 趙 軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，蘇州 215006)

·臨床論著·

單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)93例報告

謝宏亞 倪 斌*馬海濤 趙 軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，蘇州 215006)

目的探討單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, UVTAS)肺癌根治術(shù)的安全、可行性。方法2011年8月～2013年7月行UVATS治療93例肺癌，胸腔鏡觀察孔取腋后線第8或第9肋間，約1.5 cm，操作孔取腋前線與鎖骨中線之間第4或第5或第6肋間，切口長3～5 cm，術(shù)后常規(guī)放置1或2根胸腔引流管。結(jié)果92例順利完成手術(shù)，1例因肺動脈分支大出血中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間(129.6±32.9)min，術(shù)中出血量(135.3±110.5)ml，術(shù)中淋巴結(jié)清掃(12.5±1.3)枚。術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥：2例肺不張，其中1例使用持續(xù)負(fù)壓吸引和呼吸訓(xùn)練器1周后肺復(fù)張，1例通過加強咳嗽咳痰和持續(xù)負(fù)壓吸引5 d后肺復(fù)張；1例持續(xù)漏氣時間超過7 d，未特殊處理，術(shù)后第10天停止漏氣。86例隨訪1～24個月，(11.6±1.5)月，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后14個月死于腦血管疾病，其余85例無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論UVTAS能順利完成肺癌根治術(shù)，安全、可行。

單操作孔； 電視胸腔鏡手術(shù)； 肺癌； 肺葉切除

近年來，三孔法全胸腔鏡肺癌根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益成熟，隨著微創(chuàng)操作技術(shù)的提高及各種手術(shù)器械的進(jìn)步及更新，單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, UVATS)肺癌根治術(shù)近幾年已在國內(nèi)開展。為追求更加美觀和微創(chuàng)的治療理念，我科2011年8月～2013年7月行UVATS肺癌根治術(shù)93例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組93例，男57例，女36例。年齡28～83歲，(58.7±23.5)歲。均單發(fā)，周圍型肺癌79例，腫瘤最長徑7～45 mm；中央型肺癌14例，腫瘤最長徑10～28 mm；左上肺癌26例，左下肺癌19例，右上肺癌29例，右中肺癌5例，右下肺癌9例，右中下肺癌5例。術(shù)前TNM分期：ⅠA期55例，ⅠB期11例，ⅡA期9例，ⅡB期13例，ⅢA期5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前TNM分期ⅠA～ⅡB期，周圍型肺癌直徑≤50 mm，CT檢查肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)；中央型肺癌≤30 mm，且纖維支氣管鏡檢查葉支氣管開口處未遭到腫瘤侵犯，CT檢查肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)；術(shù)前TNM分期ⅢA期，腫瘤直徑≤50 mm，CT檢查肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)長徑≤20 mm，且與周圍組織分界明顯。

1.2 方法

采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位，取腋后線第8或第9肋間1.5 cm切口作為觀察孔，置入trocar后，10 mm 30°胸腔鏡探查，根據(jù)病變位置及肺門解剖部位選擇在腋前線與鎖骨中線之間第4或第5或第6肋間做3～5 cm小切口，作為操作孔，并置切口保護(hù)套。無論左肺或是右肺，上葉切除時，視肺裂發(fā)育情況，若肺裂發(fā)育良好，一般先處理上肺靜脈，然后處理肺裂，最后將上葉肺動脈各分支一并處理；若肺裂發(fā)育不全，可先處理支氣管，以增加肺門活動度。在下葉切除時，按“單向式”依次處理下肺靜脈、下葉支氣管、肺動脈下葉分支、肺裂。為避免手術(shù)器械相互干擾，我們使用雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，處理支氣管及血管時，使用內(nèi)鏡切割縫合器，部分血管較小時，用可吸收血管夾或Hem-o-lok夾閉后切斷。淋巴結(jié)清掃范圍同常規(guī)開胸手術(shù)。一般右側(cè)清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)，左側(cè)常規(guī)清掃第5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。術(shù)畢視所切除的肺葉和漏氣程度置入1根或2根胸腔引流管。

2 結(jié)果

左上肺葉切除26例，左下肺葉切除19例，右上肺葉切除29例，右中肺葉切除5例，右下肺葉切除9例，右中下肺葉切除5例。術(shù)中無死亡，1例左上肺癌根治術(shù)中因肺動脈第1支開口處撕裂大出血中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸術(shù)。術(shù)后病理：(除外開胸1例)非小細(xì)胞肺癌92例，其中腺癌62例，鱗狀細(xì)胞癌24例，腺鱗癌4例，黏液表皮樣癌2例；術(shù)后分期(排除開胸)：ⅠA期51例，ⅠB期13例，ⅡA期11例，ⅡB期13例，ⅢA期4例。手術(shù)時間(129.6±32.9)min，術(shù)中出血量(135.3±110.5)ml，清掃淋巴結(jié)(12.5±1.3)枚。術(shù)后引流時間(2.5±1.3)d，術(shù)后住院時間(4.2±2.6)d。術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥：2例肺不張，其中1例使用持續(xù)負(fù)壓吸引和呼吸訓(xùn)練器1周后肺復(fù)張，1例通過加強咳嗽咳痰和持續(xù)負(fù)壓吸引5 d后肺復(fù)張；1例持續(xù)漏氣時間超過7 d，未特殊處理，術(shù)后第10天停止漏氣。86例隨訪1～24個月，(11.6±1.5)月，1例因腦血管疾病術(shù)后14個月死亡，其余85例無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 切口選擇

傳統(tǒng)的三孔法(即觀察孔、主操作孔、副操作孔)胸腔鏡手術(shù)中，副操作孔常位于腋后線，肩胛角附近，此切口存在一定的缺陷，如背部肌肉較厚，需要經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，切口易出血，且難以止血；另外，易損傷神經(jīng)，術(shù)后增加疼痛感，患者肢體發(fā)生感覺、運動障礙[1]；增加呼吸肌的損傷和瘢痕等。在臨床實踐中，術(shù)者在經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練后，一般可去除這一切口后改為單操作孔。Gonzalez-Rivas等[2]報道UVATS的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃的徹底性與傳統(tǒng)VATS并無明顯差異。UVATS只有2個切口，放置光源的觀察孔一般選擇在腋后線第8或第9肋間，約1.5 cm，操作孔取腋前線于鎖骨中線之間第4或第5或第6肋間，切口3～5 cm。根據(jù)患者的胸廓長度及肺葉裂位置，一般上葉切除選擇在第4肋間或第5肋間，中葉和下葉切除選擇在第5肋間或第6肋間。操作孔處肌層薄，彈性較強，對機體損傷較小，若手術(shù)困難需延長切口也較方便。女性患者可將切口隱蔽在左乳緣下，患者較易接受。

3.2 操作技巧

UVATS手術(shù)大部分操作器械均由操作孔進(jìn)出，器械之間常相互影響，操作難度較傳統(tǒng)的VATS有一定增加[3]?？稍谘不刈o(hù)士的幫助下設(shè)置腰橋，在手術(shù)過程中通過搖床配合術(shù)者完成手術(shù)。要求術(shù)者能充分利用左手各手指功能，同時掌握2把以上器械，并能同時完成牽引、暴露、吸引等多項操作。扶鏡手亦可從觀察孔內(nèi)插入胸腔鏡光源后退出trocar，從觀察孔置入卵圓鉗或吸引器幫助暴露和吸引。肺下葉切除術(shù)中多可從操作孔內(nèi)置入可轉(zhuǎn)彎的內(nèi)鏡切割縫合器完成支氣管和血管的切割；肺上葉切除術(shù)中，如果處理較困難，可將胸腔鏡攝像頭移至操作孔進(jìn)行暴露，從觀察孔放置內(nèi)鏡切割縫合器處理上肺靜脈以及上葉支氣管，一般均可順利完成操作。

本組早期1例行左肺上葉切除術(shù)，在處理上葉支氣管時切割縫合器因角度問題通過困難，反復(fù)操作操作導(dǎo)致肺動脈第一支開口處撕裂而出血，遂中轉(zhuǎn)開胸，在直視下完成手術(shù)。此后，我們使用負(fù)壓引流球配套的橡膠管作為引導(dǎo)，將橡膠管套在切割縫合器薄片頭端后，通過牽拉牽橡膠管，引導(dǎo)切割縫合器薄片通過支氣管和血管等組織，使操作變得簡單易行，避免了切割縫合器對周圍組織的頂撞推拉，大大提高了手術(shù)安全性。

3.3 淋巴結(jié)的清掃

在電視胸腔鏡下手術(shù)野組織顯示清楚，且有時能提供比直視下更好的視野，與開胸手術(shù)相比，可以完成同質(zhì)量的系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃[4]。對于UVATS來說，淋巴結(jié)的清掃無疑具有更大的挑戰(zhàn)，但事實上是完全可以取得和傳統(tǒng)的VATS同樣效果[5]。在清掃淋巴結(jié)的過程中，常需要巡回護(hù)士搖床的配合使患者身體前傾，使患者的肺盡量在前縱隔內(nèi)，并且需要準(zhǔn)備1把彎的淋巴結(jié)鉗配合超聲刀和電凝鉤仔細(xì)分離。對于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)的清掃，我們常規(guī)清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)，由上腔靜脈后迷走神經(jīng)之間切開縱隔胸膜，向上至胸膜頂部，進(jìn)行2、3、4組淋巴結(jié)的清掃，并且注意保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)，清掃第4組淋巴結(jié)時，必要時可切斷奇靜脈以利于暴露。第7組隆突下淋巴結(jié)位置較深，可暫不切除肺葉組織，略牽拉肺葉使縱隔組織向上提起，一般可順利清除第7組淋巴結(jié)。第9組淋巴結(jié)可在松解下肺韌帶或切斷下肺靜脈時直接切除。對于左側(cè)縱膈淋巴結(jié)，我們常規(guī)清掃第5、6、7、8、9組淋巴結(jié)，清掃過程中注意保護(hù)膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)。在游離肺血管、支氣管時遇有10、11組淋巴結(jié)時可同時清除。淋巴結(jié)清掃時常需要付出比肺葉切除更多的時間和足夠的耐心方可保證清掃徹底。本組患者清掃淋巴結(jié)(12.5±1.3)枚，與文獻(xiàn)報道相似[6，7]。

總之，在熟練掌握腔鏡操作技巧的基礎(chǔ)上，UVATS肺癌根治術(shù)可順利完成手術(shù)操作，在肺癌根治術(shù)中是安全、可行的。

1 Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):43-46.

2 Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann Thorac Surg,2013,95:426-432.

3 Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R. Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy. Surg Endosc,2012,26:2078-2079.

4 張鐵娃，禹 亮，姜久仰，等．全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8)：696-699．

5 Gonzalez-Rivas D. VATS lobectomy: surgical evolution from conventional VATS to uniportal approach. Scientific World Journal,2012,2012:780842.

6 鐘 琰，何建行，楊運有．從清掃淋巴結(jié)角度看胸腔鏡輔助手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用.中國癌癥雜志,2006,16(8):631-634．

7 Kim K,Kim HK，Park JS．et al．Video-assisted thoracic surgery lobectomy：single institutional experience with 704 case．Ann Thorac Surg,2010,89(6):2118-2122．

(修回日期：2014-02-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

UniportalVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforRadicalResectionofLungCancer:aReportof93Cases

XieHongya,NiBin,MaHaitao,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

NiBin,E-mail:13358056120@189.cn

ObjectiveTo discuss the feasibility and safety of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery (UVATS) in the treatment of lung cancer.MethodsThe clinical data of 93 patients with lung cancer who underwent uniportal UVATS from August 2011 to July 2013 were analyzed. The port for operation (length, 3-5 cm) was located at the fourth or fifth or sixth rib at the anterior axillary line, while the port for observation (length, 1.5 cm) was located at the eighth or ninth rib at the posterior axillary line. Postoperatively, 1 or 2 chest tubes were placed.ResultsUVATS was successfully performed in 92 patients, while a conversion to open thoracotomy was made in 1 patient because of fatal bleeding from one branch of the pulmonary artery. The operation time was (129.6±32.9) min, the intraoperative blood loss was (135.3±110.5) ml, and the number of dissected lymph nodes was 12.5±1.3. Postoperative complications occurred in 3 cases: 2 cases of atelectasis (The lung recruitment was obtained after 1 week of combining with breath training device utilization in 1 case, and after 5 days of breath training by coughing with continuous negative pressure suction in another case) and 1 case of persistent air leakage for more than 7 days (The leakage disappeared on the tenth day after operation). All the patients were discharged without severe complications. A total of 86 patients were followed up for 1-24 months, with an average of (11.6±1.5) months, with no metastatic carcinoma or recurrence observed. One patient died from a cerebral hemorrhage 14 months after operation.ConclusionUVATS is a safe and feasible method in the treatment of lung cancer.

Uniportal thoracoscope; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lung cancer; Lobectomy

R734.2

：A

：1009-6604(2014)06-0529-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.015

2013-10-06)

*通訊作者，E-mail:13358056120@189.cn