● 李全厚 孫增濤

淺議“四季脾旺不受邪”理論對哮病的治療指導※

● 李全厚1孫增濤2

本文旨在對仲景“四季脾旺不受邪”理論予以延伸解讀，認為其對肺系疾病包括哮病的治療有重要的指導意義，并對其在指導哮病的發(fā)作期、緩解期的治療方面進行歸納和探討， 后附醫(yī)案做相關佐證。

四季脾旺不受邪 張仲景 哮病

“四季脾旺不受邪”語出《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》，是張仲景用以舉例說明治未病理論的觀點之一，亦是中醫(yī)五行生克理論的具體應用。仲景治肝補脾之要，意在脾實而不受肝邪。土能生金，脾土旺實則肺臟充盛，這也是諸多肺系疾病的基本治則之一。筆者以哮病為例，淺議“四季脾旺不受邪”理論對臨床治療的指導意義，以圖拋磚引玉。

中醫(yī)學所指的“哮病”是一種反復發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥，本病亦可歸于痰飲病的“伏飲”證。中醫(yī)認為本病的發(fā)生源于肺中“伏痰宿飲”，每因外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志刺激等因素誘發(fā)。“痰”為本病最重要的病理因素，正如《丹溪心法》中所言：“哮喘專主于痰”。治療總以祛痰利氣為要，或溫化宣肺，或清化肅肺，或溫清并施，或輔以補肺、健脾、益腎之法以控制疾病反復發(fā)作。

1 哮本在肺，亦在脾胃

清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補》中言：“哮為痰鳴之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”壅塞之氣、非時之感、膠固之痰是三大重要病理因素。哮病之本在于肺，發(fā)作之時宣肺、肅肺、清肺、溫肺皆為正法。但哮病屬內(nèi)科頑疾，膈中膠固之痰首當責之脾胃運化失司，患者反復發(fā)作遷延不愈，導致肺金虧損，累及脾土，子病及母，脾失健運，導致肺脾兩虛的出現(xiàn)。李東垣《脾胃論》中言：“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笧楹筇熘荆⑽甘юB(yǎng)會引起各臟腑衰弱，是臟腑疾病的根源之一，哮病的發(fā)病之本亦在脾胃不足?！八募酒⑼皇苄啊?，脾胃健旺是肺臟不受內(nèi)外之邪侵擾的重要前提條件。

2 治哮之要，當先治痰

哮病之發(fā)作，無外于外邪引動“伏痰”，壅遏氣道，以致氣息喘促。這一發(fā)病環(huán)節(jié)中，“隔中膠固之痰”是本病重要病理因素，治療亦圍繞“痰”展開。中醫(yī)理論認為，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，中焦脾土不能運化津液，聚而生痰，停留膈間成為伏疾。哮病發(fā)作期，患者使用西藥治療時需口服或靜點糖皮質(zhì)激素、抗生素等寒涼性藥物，往往給本已虛弱的中焦脾土雙重打擊。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，選用祛痰藥物時應謹慎辨別，詳查寒熱虛實之證，不妄用苦寒之品，以防直傷脾胃陽氣。臨證中遣用得當，脾氣健而胃氣和，水谷精微得以運化，清氣以升，濁氣乃降，去其生痰之源，從而消除哮病發(fā)病的病理因素。

3 哮病治脾，重在化裁

“四季脾旺不受邪”，筆者反復強調(diào)脾胃虛弱在哮病發(fā)病中的重要性，非是認為健脾之法是治療哮病的不二之法，而是需要靈活化裁，適當?shù)膽糜谙“l(fā)病的不同時期。

哮病發(fā)作期以邪實為主，重點在祛痰利氣。臨床上哮病患者多久病，反復發(fā)作，即使在發(fā)作期已處于邪實正虛的狀態(tài)，若一味攻伐，妄施苦寒之品，會導致邪氣暫去而正氣更虛，正氣虛弱無以抵抗外邪，而邪氣復侵，使患者陷入反復發(fā)病的惡性循環(huán)之中。故哮病急性發(fā)作期也應當重視健脾之法的合理使用，既可培土生金以化痰，消痰飲以除病源，又可避免苦寒之品損傷陽氣，是為標本兼顧之法。但須注意合理配伍，寒溫并施，謹記勿犯“虛虛實實”之戒。

4 病案舉隅

張某，女性，23歲，主因“間斷咳喘三年，加重一月余”就診于門診。訴三年前發(fā)作咳嗽喘促胸悶，于外院行支氣管激發(fā)試驗陽性，確診為“支氣管哮喘”，此后長期吸入激素、支氣管舒張劑治療，每遇氣候變化，食物刺激而誘發(fā)或加重，且病期漸長?？淘\：咳嗽喘促，喉間哮鳴有聲，聲如拽鋸，痰色白，質(zhì)地清稀，形體偏胖，神疲乏力，食少納呆，小便可，大便溏，舌體胖大邊有齒痕，苔白，脈沉兼小滑。證因脾虛生痰，痰伏于肺，風邪引觸，發(fā)為哮病。治以健脾化痰，祛風降氣平喘。處方：炙麻黃6g，杏仁10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，地龍15g，陳皮10g，半夏10g，射干10g，炒白術10g，茯苓20g，蘇子10g，萊菔子10g，黨參15g，甘草6g。共7劑，水煎溫服，日1劑。復診：服上方7劑后喘憋緩解，咯痰減少，神疲乏力稍緩。原方去萊菔子，加生黃芪20g，紫菀20g。繼續(xù)服用7劑，后復診2次，病情穩(wěn)定，囑改為小蜜丸鞏固。

按本案患者哮喘病史3年，反復發(fā)作，病情遷延必有臟腑虧虛，且長期使用激素類藥物亦損傷脾胃，致津液不輸，聚而生痰，每遇外邪誘發(fā)。治宜標本兼顧，疏風平喘與健脾化痰并舉，方可杜伏痰化生之源，防止哮病的反復發(fā)作。

哮病緩解期以正虛為主，治療應以培補正氣，防止復發(fā)為目的。通過緩解期的補脾固本，不但可以培土生金，增強肺氣的衛(wèi)外功能，免受外邪侵襲，還可以使脾氣健旺而痰不自生，杜絕生痰之源，亦是杜絕了哮病的發(fā)病根源，正如朱丹溪所言：“實脾土、燥脾濕，是治痰之本?！迸R床治療中應根據(jù)患者病情仔細辨證，詳查氣血陰陽，區(qū)別對待，切不可不經(jīng)辨證亂投補藥，以防適得其反。

醫(yī)論

論真中風外有六經(jīng)之形癥

中風證宜從潔古、東垣之論，以中臟、中腑、中血脈為辨證之的。潔古云：中腑多著四肢，中臟多滯九竅。東垣亦云∶中腑則肢節(jié)廢，中臟則性命危，中血脈則口眼 斜。而方書所載，混言外有六經(jīng)之形癥，以大小續(xù)命湯為主。夫人身臟腑有十二經(jīng)，手有三陽三陰，足有三陽三陰。中風之有六經(jīng)形癥也，手之六經(jīng)乎？抑足之六經(jīng)乎？六經(jīng)之癥，惟傷寒有之?；蛑^中風六經(jīng)形癥，即是傷寒六經(jīng)形癥，至有引傷寒六經(jīng)之癥，以解中風六經(jīng)之癥。其言為大可嗤也。夫傷寒六經(jīng)癥，只傷足而不傷手，故一日巨陽，則有發(fā)熱、惡寒、頭項痛、腰脊強之癥，而中風無有也；二日陽明，則有身熱、目痛、鼻干、不得眠之癥，而中風無有也；三日少陽，則脅痛、耳聾、口苦、寒熱往來而嘔之癥，而中風無有也。此足三陽之見癥也。至傳入足三陰，四日有腹?jié)M、咽干、自利、不渴、腹痛之癥，是足太陰之見癥，而中風有之乎？五日有引衣蜷臥、舌干、口燥之癥，是足少陰之見癥也，而中風有之乎？六日有煩滿、囊縮之癥，是足厥陰之見癥也，而中風有之乎？傷寒六經(jīng)次第傳變，故仲景有麻黃、桂枝、大小承氣之法，若中風為猝暴病，一時猝倒昏迷，難分經(jīng)絡，而有臟腑、血脈之別，或中于足之六經(jīng)，或中于手之六經(jīng)，非若傷寒之有次第傳焉者也。若謂中風六經(jīng)形癥，即是傷寒六經(jīng)形癥，是欲以治傷寒之法治中風，其不至于殺人也幾希矣！若論中風，則十二經(jīng)皆有見癥，而不止于六經(jīng)也。如四肢不收、手足拘攣者，風中足太陰脾也；口眼 斜、口噤不開，風中足陽明胃也；痰涎壅塞，聲如曳鋸，風中手太陰肺也；大便閉結，風中手陽明大腸也；舌喑不語，風中足少陰腎也；目瞀昏迷、不省人事，風中手少陰心與手厥陰包絡也；螈 強直、角弓反張，風中足厥陰肝與足太陽膀胱也；耳聾、脅痛，風中足少陽膽也。此皆中風之形癥，豈可以六經(jīng)拘之乎？其不同于傷寒之六經(jīng)也明矣！

(摘自明·張景岳·《質(zhì)疑錄》)

天津市科技支撐計劃“支氣管哮喘中醫(yī)序貫治療方案優(yōu)化研究”(No.S112063118)

1.天津中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生(300193)；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(300193)