劉淑彥 梁獻(xiàn)丹

·臨床護(hù)理·

95例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

劉淑彥 梁獻(xiàn)丹

目的 探討慢性腎功能不全患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)因慢性腎功能不全行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的95例患者的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行歸納與總結(jié)。結(jié)果 95例內(nèi)瘺手術(shù)患者全部甲級(jí)愈合, 可良好配合血液透析治療。結(jié)論 正確合理的術(shù)后護(hù)理, 可以減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 同時(shí)對(duì)患者心理狀態(tài)的改善, 起到心理治療的作用。

慢性腎功能不全；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；術(shù)后護(hù)理

眾所周知, 慢性腎功能不全的患者到尿毒癥期時(shí)往往需要透析治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中血液透析是目前最常用、最普及的治療手段之一。目前, 前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是進(jìn)行血液透析患者最長(zhǎng)期、穩(wěn)定使用的血管通路, 是慢性腎功能不全患的“生命線”。 因此, 保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及良好的術(shù)后護(hù)理具有重要的臨床意義。作者統(tǒng)計(jì)了自2011年1月～2013年12月在本院行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的95例患者, 術(shù)后全部甲級(jí)愈合, 可良好配合血液透析治療。作者總結(jié)了上述患者的成功經(jīng)驗(yàn), 主要談一談對(duì)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)后護(hù)理的一些心得與體會(huì)。

1 一般資料

95 例尿毒癥患者, 均為需要進(jìn)行長(zhǎng)期維持性血液透析的尿毒癥患者, 其中男39例, 女56例, 年齡16～73歲。其中18例在術(shù)前使用“單針”已進(jìn)行過血液透析, 23例為已行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù), 術(shù)后1～8年因不同原因造成內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成而進(jìn)行翻修手術(shù)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 因手術(shù)入路多采用前臂遠(yuǎn)端, 高位瘺采用前臂上段至肘部。術(shù)前1～2周盡可能不要在擬行手術(shù)的前臂進(jìn)行穿刺、輸液的處置。術(shù)前還應(yīng)反復(fù)向患者告知, 注意保護(hù)術(shù)區(qū)皮膚, 切勿抓傷、碰傷, 以防止術(shù)后感染的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)天常規(guī)使用肥皂水清洗擬行造瘺術(shù)的術(shù)區(qū)皮膚。血液透析前后不建議立即行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù), 因?yàn)檠和肝鰰r(shí)多使用抗凝藥物如肝素等, 血透前、后行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可能出現(xiàn)內(nèi)瘺術(shù)后切口滲血, 進(jìn)而增加術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)；因此, 已進(jìn)行血液透析的患者應(yīng)充分溝通, 合理安排好透析時(shí)間。

2.1.2術(shù)前宣教及心理護(hù)理 護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹造瘺的目的及意義, 使患者理解內(nèi)瘺是進(jìn)行血液透析治療的最理想的血管通路, 進(jìn)而提高患者對(duì)血透認(rèn)識(shí), 消除其恐懼心理。患者最常見的疑問是內(nèi)瘺術(shù)后患肢能否活動(dòng)及自理的問題, 應(yīng)耐心解釋, 消除誤區(qū)。術(shù)前應(yīng)培養(yǎng)患者積極樂觀的心態(tài)去接受手術(shù), 告知患者保證醫(yī)患之間的密切配合,是手術(shù)取得成功的基本條件。

2.1.3術(shù)前生命體征的監(jiān)測(cè) 慢性腎功能不全的患者多數(shù)都伴有腎性高血壓的發(fā)生, 術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓, 遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)將血壓調(diào)整到合理范圍。合并糖尿病的患者, 還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。

2.2術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)

2.2.1病室及體位要求 寒冷、疼痛、吸煙刺激等因素均可能造成不同程度的血管危象, 因此術(shù)后患者應(yīng)安置于相對(duì)安靜和潔凈的病房。室溫保持在 23～25℃, 濕度在50%～60%。術(shù)后常規(guī)抬高患肢以利靜脈回流?；颊呷∨P位或坐位, 術(shù)區(qū)局部烤燈照射, 距離為 30～60 cm, 減少血管痙攣發(fā)生幾率, 但應(yīng)防止距離過近灼傷皮膚。禁止側(cè)臥壓迫內(nèi)瘺術(shù)區(qū)造成術(shù)后血栓形成。反復(fù)告知術(shù)區(qū)避免接觸水, 防止感染。衣袖應(yīng)寬松, 瘺側(cè)手臂勿受壓, 夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后。

2.2.2一般護(hù)理 觀察及監(jiān)測(cè)患者生命體征, 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率等, 糖尿病患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。觀察內(nèi)瘺是否通暢, 觸摸內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈有無(wú)震顫感, 用聽診器沿頭靜脈走行區(qū)聽診是否有雜音。檢查術(shù)區(qū)敷料松緊度,查看是否有紗布滲血。如觸摸不到或聽不到雜音；或發(fā)現(xiàn)滲血不止或術(shù)區(qū)疼痛難忍；均應(yīng)立即查明原因, 及時(shí)通知醫(yī)師處置。做好床頭交接班［1］。

2.2.3內(nèi)瘺護(hù)理 遵醫(yī)囑術(shù)后可使用抗凝藥物。禁止術(shù)后在造瘺側(cè)上肢進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈輸液、抽血等操作, 告知患者不要在內(nèi)瘺側(cè)上肢提持重物；不要在佩戴金屬佩飾以免造成內(nèi)瘺術(shù)區(qū)的扎傷或劃傷。術(shù)后24 h后術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳動(dòng)作, 可使用橡皮圈每天手捏數(shù)次, 起到促進(jìn)靜脈回流作用。但應(yīng)注意的是, 反復(fù)過度的功能鍛煉可能造成患肢腫脹, 可使用局部熱敷緩解。熱敷可促進(jìn)血液循環(huán), 血管擴(kuò)張,促進(jìn)滲血吸收, 瘢痕軟化。術(shù)后一個(gè)月內(nèi), 不建議使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。過早使用內(nèi)瘺, 因內(nèi)瘺未完全成熟可能導(dǎo)致血栓形成, 同時(shí)血流量也無(wú)法得到保證［1］。

2.2.4內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。常見的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥有：①術(shù)后內(nèi)瘺術(shù)區(qū)滲血及感染。由于術(shù)中止血不徹底；或者因術(shù)后使用抗凝藥物, 使術(shù)中已不出血的小血管術(shù)后再度出血。如果出血不止, 可以拆開縫合線, 尋找出血點(diǎn),充分止血, 沖洗后可再次縫合。如果術(shù)后引流不暢, 積血淤積進(jìn)而形成皮下血腫, 發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可能造成感染。此時(shí)可表現(xiàn)為瘺管局部紅、腫、熱、痛, 合并菌血癥時(shí)全身表現(xiàn)可見寒顫戰(zhàn)、發(fā)熱, 后果嚴(yán)重［2,3］。②術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。表現(xiàn)為透析時(shí)血流量不足, 吻合口處血管搏動(dòng)、震消失、血管雜音消失, 如靜脈端有血栓形成, 則靜脈壓明顯升高。早期血栓形成, 如發(fā)現(xiàn)及時(shí), 在短時(shí)間內(nèi)通過拆線取栓或局部使用尿激酶等藥物溶栓治療, 多數(shù)可解決問題。如血栓已機(jī)化只好放棄重新造瘺。術(shù)后短時(shí)間產(chǎn)生血栓的原因有敷料包扎過緊、體位原因造成術(shù)側(cè)內(nèi)瘺長(zhǎng)時(shí)間受壓、術(shù)后內(nèi)瘺術(shù)區(qū)滲血引流不暢而造成皮下血腫［2］。

因此護(hù)理人員的術(shù)后巡視、觀察意義重大, 直接關(guān)系到手術(shù)成敗。如有異常, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)合理處置, 可避免或減輕并發(fā)癥的危害。

3 討論

前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)如下。

3.1提高護(hù)理人員的責(zé)任心 術(shù)后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的觀察大部分需由護(hù)理人員完成, 其工作繁瑣為其主要特點(diǎn)。對(duì)內(nèi)瘺通暢的觀察極為重要,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗, 要求護(hù)理人員耐心和細(xì)心。

3.2提高護(hù)理人員護(hù)理技能水平 熟識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理技能, 在此基礎(chǔ)上逐一認(rèn)證各種術(shù)后可能出現(xiàn)的的情況, 包括術(shù)后出血、感染及內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成。發(fā)現(xiàn)異常情況后, 要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。因此, 需要護(hù)理人員平日多進(jìn)行系統(tǒng)的臨床訓(xùn)練。

3.3要重視患者在心理疏導(dǎo)及教會(huì)患者相關(guān)護(hù)理知識(shí) 術(shù)前消除患者緊張情緒, 術(shù)后增強(qiáng)患者生存的信心, 保持心理狀態(tài)良好, 積極配合治療。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的健康宣教工作, 滿足患者的知識(shí)需求, 教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法, 要學(xué)會(huì)每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫, 聽診是否有血管雜音。耐心細(xì)致的護(hù)理工作有助于患者心理及生理上的康復(fù)。

［1］ 林惠鳳.現(xiàn)代血液凈化學(xué)護(hù)理.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2005:94-99.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 1992:153.

［3］ 黃友華, 周正彪, 段力平.頭靜脈與橈動(dòng)脈顯微吻合內(nèi)瘺術(shù)42例體會(huì).中國(guó)血液凈化, 2003,2(3):136-138 .

132001 吉林省吉林市中心醫(yī)院手外科(劉淑彥)；吉林省吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院手外科(梁獻(xiàn)丹)