袁同樂 袁冬冬

骨科清潔手術整改前后圍手術期預防用抗菌藥物使用對比分析

袁同樂 袁冬冬

目的 探討抗菌藥物專項整治活動對本院骨科清潔手術感染率的影響。方法 調查骨科閉合性骨折切開復位術、骨折切開復位內固定術和骨折內固定物取出術3種手術整改前后抗菌藥物合理性和感染率進行對照研究。結果 本院骨科清潔手術預防用抗菌藥物的合理性都有較大提高, 活動前后感染率差異無統(tǒng)計學意義。結論 抗菌藥物專項整治活動促進了本院骨科抗菌藥物的合理應用, 不會增加圍手術期患者的感染率。

抗菌藥物；骨科；清潔手術；干預；圍手術期

衛(wèi)生部在我國開展了為期3年的抗菌藥物專項整治活動, 出臺了有史以來最嚴厲抗菌藥物管理辦法, 根據精神鄭州市第七人民醫(yī)院藥事管理委員會在全院范圍內開展了專項整治, 干預臨床圍手術期患者的抗菌藥物應用, 意在促進抗菌藥物的合理應用減緩細菌耐藥的進展。而對于臨床一線醫(yī)生來說, 更多的關注此次活動對圍手術期感染率的影響, 本研究通過對比分析本院骨科干預前后出院病歷來探討是否對圍手術期感染率有影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2011年整治活動前骨科清潔手術患者54例作為干預前組, 2013年整治活動后92例病歷作為干預后組。主要選擇骨科閉合性骨折切開復位術、骨折切開復位內固定術和骨折內固定物取出術病例進行回顧性分析,干預前組和干預后組的病例在平均年齡、平均手術時間都無明顯差異, 高齡患者, 術前已有感染病歷予以排除。

1.2切口感染的判斷標準 按照《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》中手術切口感染的診斷標準, 切口深部或淺部有膿性分泌物、或分泌物培養(yǎng)出細菌, 傷口有疼痛或壓痛, 腫脹、紅熱, 因而醫(yī)師將切口開放者［1］。

1.3合理性評價標準 判斷抗菌藥物預防使用合理與否參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《圍手術期抗菌藥物臨床應用指南》。

1.4統(tǒng)計學方法 干預前和干預后各個指標的比較采用t檢驗, 感染率的差異使用χ2檢驗。

2 結果

2.1預防藥物使用率 共選取病例146份病例, 干預前組54例, 干預后92例, 干預前組54份病例中有54份預防性使用抗菌藥物, 使用率為100%；干預后組92份病例中有60例預防用抗菌藥物, 有32例未使用抗菌藥物, 預防使用率為65.22%, 使用率下降了34.78個百分點。

2.2抗菌藥物品種 干預前組在圍手術期預防用藥品種涉及到各個種類的抗菌藥物, 不符合2009年衛(wèi)生部38號文《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的要求, 其中不合理的情況包括抗菌藥物選藥起點高、使用大環(huán)內酯類抑菌劑圍手術期預防而不用殺菌劑、使用氨曲南抗陰性菌藥物預防圍手術期陽性球菌的感染和圍手術期無指征聯合用藥預防感染等；而干預后組有了較大改善, 其中圍手術期預防使用抗菌藥物的病例中, 有95.6%的病例使用第一、二代頭孢類藥物, 只有4.4%的使用了頭霉素類藥物。

2.3抗菌藥物用藥時機 干預前組抗菌藥物在術前0.5～2 h使用的有30例, 術前不用術后用的有26例, 使用時機合理率53.6%；干預后組抗菌藥物在術前0.5～2 h使用的有61例,術前不用術后用的有1例, 使用時機合理率98.4%。兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2.4術后用藥時長 干預前組抗菌藥物術前只用一次術后不用的有0例, 平均用藥時長156.8 h；干預后組抗菌藥物術前只用一次的有6例, 平均用藥時長74.8 h。兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2.5術后感染率 干預前組和干預后組所有手術患者術后均無發(fā)生感染, 干預前組和干預后組術后切口感染率差異無統(tǒng)計學意義。

2.6患者術前術后體溫和白細胞計數分析 干預前組和干預后組術前1 d和術后3 d內平均體溫比較, 差異均無統(tǒng)計學意義。術前與術后白細胞計數比較, 差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1使用預防性抗菌藥物的非必要性 骨科清潔手術一般時間短、感染風險低, 從術后感染發(fā)生率的分析可以看出,抗菌藥物使用率從100%下降到65.22%, 而感染發(fā)生率并無因此升高, 因此可以看出骨科清潔手術術后感染率與抗菌藥物使用率無線性關系, 抗菌藥物使用的升高或降低并不影響術后感染率的變化, 因此骨科清潔手術使用預防性抗菌藥物是否必要值得考慮, 目前認為只有患者機體抵抗力差或合并慢性感染疾病的才需要預防［2］。

3.2抗菌藥物品種選擇 骨科清潔手術切口感染的病原菌以皮膚表面的革蘭陽性球菌為主［3］, 所以在選擇抗菌藥物時應選擇對革蘭陽性球菌作用較強的第一、二代頭孢菌素類,而更高級別頭孢菌素和其他類抗菌藥物與第一、二代頭孢菌素相比在抗菌強度和藥物經濟學方面并無優(yōu)勢, 尤其氨曲南對革蘭陽性球菌屬無抗菌活性, 選用這些抗菌藥物預防手術切口感染是不適宜的。通過活動整改后, 本院骨科清潔手術都限定選用第一、二代頭孢, 選用率從原來24.1%上升到了96.6%, 極大的提高了抗菌藥物品種選擇的合理率。

3.3抗菌藥物的用藥時機 預防感染的最佳狀態(tài)是在切皮時手術部位的組織內的抗菌藥物的濃度已經達到有效抗菌濃度, 只有術前0.5～2 h使用抗菌藥物才能更有效的預防感染菌的定植。通過整改活動, 用藥時機的合理率由干預前組的53.6%降至干預后組的98.4%, 提高了抗菌藥物用藥時機的合理率。

3.4抗菌藥物的用藥時長 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》清潔手術術前用藥一次即可。術后長期使用預防性抗菌藥物無必要, 過度用藥會篩選耐藥菌造成二重感染［4,5］,加重患者的經濟負擔。通過整改, 有6例患者只術前用一次,用藥時長也有干預前組的156.8 h降至74.8 h, 雖有成效, 但仍需加大干預力度［6］。

通過抗菌藥物專項整治活動, 手術患者術后切口的感染率并沒有發(fā)生變化, 本院骨科清潔手術預防用抗菌藥物比較規(guī)范, 降低了患者的費用, 取得了較好的社會效益和經濟效益。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志, 2006,44(23):1594-1596.

［2］ 徐關德,劉繼榮,黃章騫,等.婦科Ⅰ類切口手術圍手術期未用抗菌藥物的臨床研究.中華醫(yī)院感染學雜志, 2008,18(7):1018-1019.

［3］ 謝明水,晏文強,熊建華.手術切口感染的病原菌分布及耐藥性探討.中華醫(yī)院感染學雜志, 2008,18(6):874-876.

［4］ 趙泉,張雷,胡少飛,等.200例應用特殊使用抗菌藥物住院患者的用藥情況分析.中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(16):1366-1368.

［5］ 曹曉弗.抗菌藥物的不合理應用分析及對策.中國醫(yī)療前沿, 2009(14):81.

［6］ 姜玲,史天陸,沈愛宗,等.普外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物干預效果研究.中國醫(yī)院藥學雜志, 2010,30(18):1593-1595.

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院