冉靖

通腑法治療痛證舉隅

冉靖

痛證 ;通腑法

痛證是中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛為主癥的多種痛癥的統(tǒng)稱, 涉及多個(gè)臨床學(xué)科。“不通則痛, 痛則不通”是對(duì)痛證總病機(jī)的概括,而“通則不痛”則指出痛證的治療大法。因“不通”的原因頗多, 故“通”之法亦各異。作者運(yùn)用通腑法治療痛證, 收效卓著, 列案證之。

1 腹痛(急性胰腺炎并休克)

患者, 男, 40歲, 2013年2月14日急診入院?；颊哂? d前上腹部劇烈疼痛, 如刀割樣, 向左胸、腰、肩、背放射, 伴惡心嘔吐, 面色蒼白, 四肢冰冷, 血壓下降。查：T 37.8℃, R 28次/min, P 102次/min, BP 8/5.33 kPa, 面色蒼白,表情痛苦, 神志朦朧, 頸軟, 心肺聽診無異常, 腹稍膨隆, 上腹偏左有明顯壓痛及輕反跳痛, 肝肋下1.5 cm, 質(zhì)中, 脾未觸及, 四肢冰冷, 病理反射未引出。血檢示W(wǎng)BC 15×109/L, N 0.87, L0.13；血淀粉酶1260 U/L, 尿淀粉酶445 U/L。診為急性胰腺炎并休克, 遂邀中醫(yī)會(huì)診。癥見胸腹劇痛, 面色蒼白, 四肢冰冷, 大便干結(jié), 舌紅, 苔黃腑實(shí)。熱愈盛則厥愈深。法當(dāng)瀉火攻實(shí)以治其本, 方用大承氣湯加味：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、柴胡、白芍各12 g, 延胡索、川楝子、黃芩各9 g,黃連、木香、草豆蔻各6 g。水煎取汁, 1日內(nèi)連服2劑。同時(shí)予以補(bǔ)液和青鏈霉素肌內(nèi)注射。次日患者腹痛大減, 神轉(zhuǎn)清, 泄下大量污濁醬樣稀大便, 血壓13.3/10.7 kPa, 仍覺上腹痛, 并向左胸、腰、背放射, 伴口苦咽干, 腸鳴腹脹, 舌紅,苔黃膩, 脈弦數(shù)。此乃里熱未盡, 邪寓少陽。法當(dāng)表里雙解,方用大柴胡湯加味：柴胡、黃芩、枳實(shí)、芒硝、大黃、白芍各12 g, 延胡索、川楝子、銀花各15 g, 黃連、木香各6 g, 茵陳、薏苡仁各30 g, 1劑/d。8劑后再診：僅見上腹隱痛, 精神好轉(zhuǎn),血壓平穩(wěn), 舌苔薄黃, 脈弦, 血淀粉酶降至60 U/L, 尿淀粉酶120 U/L, 繼用四逆散合四君子湯加減調(diào)治數(shù)劑而愈。

按：本證腹痛乃屬陽盛于內(nèi), 格陰于外, 內(nèi)有陽明腑實(shí),外有格陰肢厥(休克), 癥情危急, 故急用大承氣湯加味, 瀉火攻實(shí), 通腑泄熱, 急下存陰, 以緩格陰肢厥之險(xiǎn), 并促進(jìn)胰液之排空, 加強(qiáng)胰腺引流, 或可使充血、水腫易于消散而病除。

2 胃脘痛

患者, 男, 30歲, 2014年2月23日就診。素有胃炎病史?；颊? d前因飽食燥熱食物而見脘腹脹痛, 曾服胃舒平、普魯苯辛等藥未效, 遂來本處診治。癥見胃脘疼痛, 腹脹(拒按),口干苦, 納減, 大便4 d未解, 小便黃, 舌紅, 苔黃膩, 脈弦數(shù)。證屬濕熱與食積交結(jié), 壅阻中焦, 腑氣不通。治以通腑導(dǎo)滯,清中泄下。予小承氣湯加減：大黃(后下)15 g, 厚樸、枳實(shí)、萊菔子各12 g, 谷芽、麥芽各15 g。服藥1劑后腸鳴矢氣, 大便1次, 量不多, 胃脘腹痛稍減。再服2劑后解臭穢大便2次,量較多, 腹脹消, 胃痛止而告愈。

按：本例患者由于過度飽食燥熱之物, 使食積與濕熱互結(jié), 胃腸氣機(jī)失常, 腑氣不通而致胃脘脹痛。選用小承氣湯加萊菔子、谷芽麥芽等以通腑導(dǎo)滯, 清中泄下, 腑氣一通,積滯消除, 胃氣得降, 中州得運(yùn), 氣機(jī)通暢, 五臟六腑安和,胃痛悉除。

3 脅痛(膽絞痛)

患者, 女, 42歲, 2012年9月15日急診入院?；颊呓癯坑疑细贵E然疼痛, 拒按, 痛引腰前及右肩部, 伴發(fā)熱, 惡寒,口苦咽干, 惡心嘔吐, 便秘, 尿黃。檢查：兩眼鞏膜發(fā)黃, 舌紅,苔黃膩, 脈弦數(shù), 莫非氏征陽性。血常規(guī)示白細(xì)胞13×109/L, N0.76。B超示膽囊炎、膽石癥。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽, 肝絡(luò)失和, 膽不疏泄, 結(jié)石內(nèi)生。治以疏肝利膽, 通腑泄熱。擬大柴胡湯加減：柴胡、白芍、大黃(后下)各12 g, 黃芩、郁金、枳實(shí)、姜半夏、姜竹茹各10 g, 茵陳、虎杖、金錢草、芒硝各20 g。連服2劑后瀉下燥屎多枚及臭穢爛便, 右上腹痛大減, 嘔吐漸止, 鞏膜黃染較淡。再以上方去半夏、竹茹, 繼服2劑后瀉下稀黃便2次, 熱退痛消而病愈。

按：本例濕熱內(nèi)蘊(yùn), 肝失疏泄, 膽失通降, 郁而化火, 熏蒸肝膽以致結(jié)石內(nèi)生, 不通則痛。治擬大柴胡湯加減, 以疏肝利膽, 通腑泄熱。俾腑氣通暢, 膽汁通利, 濕熱可去, 結(jié)石隨消, 諸證悉除。

4 腰痛(腎絞痛)

患者, 男, 40歲, 2013年11月7日就診。主訴右側(cè)腰部陣發(fā)性絞痛, 伴血尿3 d, 尿頻、尿急、尿短, 刺痛, 大便結(jié),舌暗紅, 苔白微黃, 脈滑數(shù)。X線攝片診斷為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石0.6 cm×0.5 cm。尿檢示紅細(xì)胞(+ + + +), 白細(xì)胞(0～5),草酸鈣結(jié)晶(+ +)。證屬膀胱氣化不利, 濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦成石。治以瀉熱化結(jié), 通淋排石。擬八正散加樸硝(后下)、金錢草各30 g。服藥3劑后, 大便稀爛、臭穢, 日3～4次, 腰痛、血尿減輕, 小便頻急、痛改善。再服5劑后排出0.5 cm×0.5 cm結(jié)石1粒, 腰痛、血尿頓消。X復(fù)查片示結(jié)石陰影消失, 病告痊愈。

按：本例腰痛(腎絞痛), 乃因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦, 膀胱氣化不利, 不通則痛。治擬八正散加金錢草、樸硝瀉熱化結(jié), 通淋排石。俾便通熱泄石出, 膀胱氣化暢利, 而諸癥悉除。

2014-05-30］

402260 重慶市江津區(qū)中醫(yī)院