劉啟生 劉承國(guó) 徐斌 丁俊昌

·臨床案例·

拇指多段骨折伴沖壓撕脫離斷再植成活1例的體會(huì)

劉啟生 劉承國(guó) 徐斌 丁俊昌

1 臨床資料

患者, 女, 50歲, 右拇指被機(jī)器沖壓并撕脫離斷1h入院。臨床檢查：右拇指近節(jié)中段以遠(yuǎn)完全離斷, 創(chuàng)緣不規(guī)則, 皮膚多處撕裂, 創(chuàng)緣挫傷污染嚴(yán)重。離斷指體自甲根部重度擠壓, 指甲離斷, 甲下空虛, 可觸及骨擦感, 指腹掌側(cè)皮膚尚完整, 皮下可見(jiàn)點(diǎn)狀瘀斑。離斷指體蒼白冰涼無(wú)血運(yùn), 血管神經(jīng)抽脫呈鼠尾狀抽出, 神經(jīng)抽出長(zhǎng)度約5 cm, 動(dòng)脈撕脫抽出約1cm, 斷端挫傷嚴(yán)重, 屈伸指肌腱自止點(diǎn)以近1 cm處抽出,止點(diǎn)部分殘存, 骨折兩端外露。拇指近節(jié)離斷端動(dòng)脈無(wú)明顯出血, 可見(jiàn)伸指肌腱, 屈指肌腱回縮。術(shù)前右手正斜位片示：右拇指近節(jié)指骨中段完全離斷, 近節(jié)指骨中段粉碎性骨折,右拇指末節(jié)指骨基底部以遠(yuǎn)粉碎性骨折, 骨片移位明顯。

2 治療方法

急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、試再植術(shù)。術(shù)前預(yù)備術(shù)中若血管缺損則行血管移植術(shù), 若肌腱缺損則行肌腱移植術(shù)。術(shù)中修剪皮緣, 去除近節(jié)指骨碎骨, 咬骨鉗咬平近節(jié)指骨骨折遠(yuǎn)近兩端, 去除末節(jié)指骨粉碎性骨折片, 磨平兩骨折端, 找出并修剪兩肌腱斷端, 保留掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。在16倍顯微鏡下再次對(duì)指體遠(yuǎn)近段血管神經(jīng)予以清創(chuàng)并予以標(biāo)記。術(shù)中見(jiàn)拇指末節(jié)離斷端動(dòng)脈連續(xù)性良好, 在軟組織的保護(hù)中無(wú)明顯損傷, 離斷指體兩側(cè)指固有動(dòng)脈抽出, 離斷兩端挫傷約1 cm做附加切口找出拇指近端血管神經(jīng), 拇指近端指體動(dòng)脈離斷端嚴(yán)重挫傷, 挫傷長(zhǎng)約1 cm。斷指用一枚克氏針縱形貫穿固定末節(jié)指骨和近節(jié)指骨骨折端, 檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好, 部分縫隙用碎骨植入, 末節(jié)及近節(jié)指骨骨質(zhì)短縮共約2 cm。用肌腱線縫合拇長(zhǎng)屈和拇長(zhǎng)伸肌腱。在骨折固定及肌腱修復(fù)后牽開(kāi)皮膚, 再次顯露血管神經(jīng), 在顯微鏡下清創(chuàng)血管神經(jīng)斷端, 清除挫傷污染的指固有動(dòng)脈兩端, 各修剪約1.5 cm, 見(jiàn)剩余動(dòng)脈管腔無(wú)損傷, 肝素鹽水沖洗管腔口,適度游離后直接吻合。清除神經(jīng)挫傷組織后見(jiàn)神經(jīng)可直接吻合, 遂予直接吻合。在顯微鏡下修復(fù)指背靜脈。術(shù)后按再植常規(guī)治療, 再植指體順利成活, 傷口愈合良好。

3 討論

拇指撕脫離斷再植和拇指多段離斷再植多有報(bào)道, 屬較復(fù)雜的斷指再植, 本例拇指多段骨折伴沖壓撕脫離斷較為少見(jiàn)。撕脫傷由于皮膚、神經(jīng)、血管等各種組織抗?fàn)坷芰Σ煌? 皮膚及皮下脂肪組織從指根部離斷, 靜脈抗?fàn)坷ψ畈?首先在皮膚斷面近端離斷；其次是動(dòng)脈在離斷面較遠(yuǎn)地方離斷；最后是神經(jīng), 往往被牽拉成長(zhǎng)段鼠尾狀［1］。撕脫離斷通過(guò)血管肌腱移植有較高的成活率。本例患者由于伴發(fā)沖壓傷,機(jī)器沖壓是導(dǎo)致指體離斷的主要因素, 除神經(jīng)和皮膚撕脫明顯外, 動(dòng)脈撕脫并不明顯。此外, 雖是多段受損, 但幸運(yùn)的是末節(jié)血管未受損傷。術(shù)前預(yù)備術(shù)中若血管缺損則行血管移植, 術(shù)中據(jù)血管損傷情況判斷未采取血管移植直接吻合血管而再植指體成活。潘希貴等［2］報(bào)道了手部撕脫傷進(jìn)行血管吻合原位再植成功的情況。

此例再植成活后術(shù)后對(duì)于再植有所新的思考和體會(huì)：①拇指占了手部40%的功能, 對(duì)于看起來(lái)再植條件差的拇指離斷應(yīng)該不輕易在術(shù)前放棄再植, 對(duì)于此例中拇指近節(jié)撕脫, 末節(jié)壓砸離斷是屬于條件較差的再植, 只要指體尚完整則應(yīng)予試再植, 應(yīng)該在再植完全無(wú)條件的情況下再考慮取足趾再造拇指。②對(duì)于此例中拇指近節(jié)及末節(jié)指骨粉碎, 但是離斷皮膚軟組織指體尚完整則有再植條件, 在再植成活的原理上相當(dāng)于一個(gè)游離皮瓣, 判斷再植條件的首要考慮應(yīng)該是軟組織的連續(xù)性和完整性, 骨質(zhì)多段損傷不應(yīng)作為無(wú)再植條件的依據(jù)。③對(duì)于條件差的再植術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備多套方案并充分告知患者風(fēng)險(xiǎn),如若血管缺損則需考慮行血管移植, 術(shù)前需要和患者交代若再植不成活則需行二期再造術(shù)。④是否血管移植應(yīng)該在由血管損傷及缺損情況決定, 此例患者未采取血管移植是由于骨質(zhì)充分短縮相對(duì)減少了血管吻合的距離, 也考慮是因?yàn)檠苁谴嘈缘慕M織在沖壓時(shí)已導(dǎo)致離斷, 撕脫損傷并不明顯, 術(shù)中探查血管也可以確保吻合的血管是健康無(wú)損傷的, 由此也保證了血管吻合的質(zhì)量。⑤多段損傷對(duì)于指體血供的影響應(yīng)由術(shù)中血管探查來(lái)確定, 經(jīng)術(shù)中探查此例末節(jié)指骨粉碎性骨折和沖壓對(duì)于末節(jié)軟組織內(nèi)的動(dòng)脈并無(wú)明顯損傷。⑥離斷指體再植成活率的高低取決于離斷指體中軟組織中血管系統(tǒng)的無(wú)損傷和完整性, 手術(shù)在于恢復(fù)其血供系統(tǒng)連續(xù)性, 確保所吻合血管的無(wú)損傷或無(wú)內(nèi)膜損傷是提高成活率的關(guān)鍵, 骨折肌腱的損傷不應(yīng)作為判斷再植條件和再植成活率高低的主要依據(jù), 指體軟組織的完整性和損傷情況應(yīng)作為主要依據(jù)。⑦離斷指體的受傷機(jī)制與其各組織的損傷程度呈相關(guān)性, 再植患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷原因, 此例患者沖壓是導(dǎo)致離斷的主因, 離斷指體與患者分離的時(shí)間應(yīng)該較短, 因此撕脫損傷不是很嚴(yán)重, 血管撕脫不嚴(yán)重。

對(duì)此例再植成活后的回顧讓作者對(duì)于再植有了一些思考, 對(duì)于拇指離斷指體軟組織完整的多段壓砸撕脫離斷傷應(yīng)不放棄嘗試再植, 術(shù)前充分準(zhǔn)備, 術(shù)中視傷情恢復(fù)血供系統(tǒng)的連續(xù)性仍有一定的成活率。

［1］ 高賽明, 王艷嚴(yán).嚴(yán)重拇指脫套傷的急診修復(fù)一例.中華顯微外科雜志, 2013, 36(05):459.

［2］ 潘希貴, 田萬(wàn)成, 管同勛, 等.全拇指脫套傷的再植.中華顯微外科雜志, 2004, 27(02):109-110.

2014-05-23］

239300 安徽省天長(zhǎng)市天康醫(yī)院骨二科