殷曉旭， 伍三蘭， 涂曉晨， 龔言紅， 張志霞， 曹世義， 盧祖洵

我國(guó)是抗菌藥物不合理使用最嚴(yán)重的國(guó)家之一，門(mén)診患者抗生素使用率超過(guò)50%［1-2］，在部分農(nóng)村地區(qū)抗生素使用比例甚至高達(dá)70%［3-4］，遠(yuǎn)高于WHO推薦的門(mén)診患者抗生素20.0%～26.8%的合理使用范圍［5］?？股夭缓侠硎褂玫闹饕：κ菍?dǎo)致細(xì)菌耐藥，這不僅浪費(fèi)大量的衛(wèi)生資源，并且對(duì)患者個(gè)人以及整個(gè)社會(huì)人群都將產(chǎn)生極大危害［6］。我國(guó)政府和衛(wèi)生行政部門(mén)歷來(lái)高度重視抗菌藥物的合理使用問(wèn)題，制定了一系列相關(guān)政策和措施，但是研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象并未得到完全改善［7］，因此，有必要對(duì)已有抗菌藥物管理政策進(jìn)行研究，挖掘抗菌藥物濫用問(wèn)題未能有效解決的原因，而掌握相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和動(dòng)態(tài)是開(kāi)展進(jìn)一步研究的首要條件。本文主要采用文獻(xiàn)綜述的方法，對(duì)已有抗菌藥物管理政策相關(guān)研究進(jìn)行分析，旨在明確該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，并為后續(xù)研究提供方向和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

首先以“抗生素”、“抗菌藥物”、“抗微生物”、“抗感染”、“合理用藥”等為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，粗略了解抗菌藥物合理使用研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)分布，再以我國(guó)主要的抗菌藥物管理政策“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”、“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)分析方法

本研究將所有以抗菌藥物管理政策為檢索主題詞的文獻(xiàn)都納入分析范圍。首先閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，根據(jù)其研究?jī)?nèi)容對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步分類(lèi)，然后對(duì)與抗菌藥物管理政策密切相關(guān)的研究進(jìn)行全文閱讀，分析目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。

2 結(jié)果及分析

我國(guó)目前有上萬(wàn)篇關(guān)于抗菌藥物合理使用的研究報(bào)道，進(jìn)一步限定主要政策為主題詞后，有850篇相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀和分析后發(fā)現(xiàn)，101篇文獻(xiàn)是在政策出臺(tái)時(shí)全文刊登或有選擇性地對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行解讀宣傳；660篇文獻(xiàn)是以政策的實(shí)施為前言背景進(jìn)行介紹；19篇文獻(xiàn)是編輯部導(dǎo)語(yǔ)或者通訊報(bào)道等內(nèi)容；僅有70篇文獻(xiàn)是以抗菌藥物管理政策為分析目標(biāo)的研究。我國(guó)目前關(guān)于抗菌藥物管理政策的研究現(xiàn)狀和動(dòng)態(tài)可概括為以下幾個(gè)方面。

2.1 評(píng)價(jià)目標(biāo)以具體干預(yù)措施為多，而以管理政策的研究較少

我國(guó)抗菌藥物管理政策主要是一種綜合性的干預(yù)措施，如最新頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，既包括醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和患者健康教育在內(nèi)的教育類(lèi)干預(yù)措施，也包括抗菌藥物分級(jí)使用的管理類(lèi)干預(yù)措施等。我國(guó)目前對(duì)具體干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的研究較豐富，而對(duì)抗菌藥物管理政策進(jìn)行整體效果評(píng)價(jià)的研究較少。通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，僅找到10余篇以國(guó)家抗菌藥物管理政策實(shí)施效果為評(píng)價(jià)目標(biāo)的研究，而有200余篇是針對(duì)各種干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的研究，干預(yù)措施包括抗菌藥物相關(guān)知識(shí)教育、醫(yī)院加強(qiáng)審查管理、藥師參與管理等。與國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)措施效果不明顯不同，我國(guó)研究報(bào)道的干預(yù)措施，幾乎都對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理使用有良好效果。

2.2 對(duì)抗菌藥物管理政策及相關(guān)干預(yù)措施的已有評(píng)價(jià)存在一定局限性

首先，評(píng)價(jià)內(nèi)容較片面。政策評(píng)價(jià)理論認(rèn)為政策評(píng)價(jià)過(guò)程中需要對(duì)政策方案、政策執(zhí)行和政策結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，還需要特別重視政策利益相關(guān)者對(duì)于政策的反應(yīng)度和意見(jiàn)［8］。我國(guó)對(duì)抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究大都是對(duì)其實(shí)施效果，即政策結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究較少。并且這些為數(shù)不多的關(guān)于抗菌藥物管理政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究以定性分析為主，缺少現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和實(shí)證研究。另外，評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一，評(píng)價(jià)方法可靠性較低。如已有的效果評(píng)價(jià)主要是比較管理政策或干預(yù)措施實(shí)施前后，抗菌藥物使用率的變化情況，而對(duì)其他效果指標(biāo)，如合理使用劑量和療程的研究則很少。在評(píng)價(jià)方法設(shè)計(jì)方面，大部分研究是運(yùn)用政策實(shí)施前后，兩個(gè)時(shí)間截面的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)比分析，這種研究方法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、對(duì)數(shù)據(jù)資料要求低、容易實(shí)現(xiàn)等，但存在無(wú)法排除干擾因素影響、測(cè)量精度低等不足，因此，一般不推薦使用。而對(duì)于政策研究領(lǐng)域推薦使用的“投射-實(shí)施后”對(duì)比分析和“有-無(wú)”政策對(duì)比分析，我國(guó)目前在抗菌藥物管理政策評(píng)價(jià)方面尚缺少研究；同時(shí)，我國(guó)的研究多是以一個(gè)醫(yī)院或者某一科室為現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展，缺少多研究中心對(duì)比分析，這在一定程度上也降低了評(píng)價(jià)的可靠性。

2.3 對(duì)影響抗菌藥物管理政策實(shí)施的關(guān)鍵因素還有待深入研究

抗菌藥物管理政策的實(shí)施受多種因素的影響。從宏觀層面分析，我國(guó)地域遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化不同，衛(wèi)生體系復(fù)雜，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理環(huán)境也存在差異，受內(nèi)、外環(huán)境不同的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)管理政策時(shí)會(huì)存在差異。從微觀層面分析，政策的實(shí)施對(duì)藥品供應(yīng)和使用系統(tǒng)是一個(gè)外力刺激，這必將對(duì)該體系中的利益相關(guān)主體（衛(wèi)生行政主管部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)管理者、藥品供方、醫(yī)生和患者等）產(chǎn)生影響，而各主體對(duì)影響的反應(yīng)或者彼此間針對(duì)政策影響的博弈將對(duì)政策實(shí)施產(chǎn)生反作用力。因此，了解抗菌藥物管理政策的實(shí)際落實(shí)情況，明確各利益相關(guān)主體在政策實(shí)施過(guò)程中的角色和立場(chǎng)，挖掘影響政策實(shí)施的決定性因素，將對(duì)掌握現(xiàn)有政策的具體運(yùn)行狀況和后續(xù)政策的制定有非常重要的作用。但國(guó)內(nèi)目前對(duì)該方面的關(guān)注較少，關(guān)于政策落實(shí)和影響因素的分析多是在政策解讀或者定性分析中穿插介紹，總體來(lái)說(shuō)研究不夠深入和系統(tǒng)化，更缺乏實(shí)證依據(jù)，甚至在某些重要的研究方面存在空白，如地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性對(duì)抗菌藥物管理政策實(shí)施的影響、管理政策各利益相關(guān)者分析及其對(duì)政策的影響等。另外，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理實(shí)踐中雖然采取了豐富多樣的促進(jìn)抗菌藥物合理使用的干預(yù)措施，但已有研究幾乎都是對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)，對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施方式、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、影響實(shí)施的因素等分析不足，文獻(xiàn)報(bào)道的各種干預(yù)措施主要是在一個(gè)單位的個(gè)案研究，有效的干預(yù)措施未能形成模式化，降低了推廣的可行性。

2.4 對(duì)抗菌藥物管理政策的外部評(píng)價(jià)較為不足

我國(guó)對(duì)抗菌藥物管理政策或干預(yù)措施的評(píng)價(jià)主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身開(kāi)展的研究，其評(píng)價(jià)主體多為決策者或者執(zhí)行者，缺少第三方如專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的外部評(píng)價(jià)。例如衛(wèi)生部連續(xù)3年開(kāi)展的“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”，其最后活動(dòng)評(píng)價(jià)方式主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自查自糾和衛(wèi)生行政部門(mén)的督導(dǎo)檢查，這都屬于內(nèi)部評(píng)價(jià)。內(nèi)部評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)政策演化過(guò)程把握較全面、資料獲取便利、評(píng)價(jià)結(jié)論可直接反饋于政策執(zhí)行，但是難以保證評(píng)價(jià)公正客觀，容易出現(xiàn)報(bào)喜不報(bào)憂(yōu)、遮丑護(hù)短等現(xiàn)象，評(píng)價(jià)結(jié)論容易成為論證政策預(yù)期效果的過(guò)程［9］，這也許可以在一定程度上解釋我國(guó)關(guān)于抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究都是陽(yáng)性有效結(jié)果的現(xiàn)象。鑒于此，公共政策理論認(rèn)為，政策評(píng)價(jià)過(guò)程中，在發(fā)揮內(nèi)部評(píng)價(jià)功能的同時(shí)，亟需突破傳統(tǒng)評(píng)價(jià)模式，積極推動(dòng)政策實(shí)施外部評(píng)價(jià)，即第三方評(píng)價(jià)。其優(yōu)勢(shì)在于：首先，通過(guò)過(guò)程的公開(kāi)透明保證結(jié)果的客觀公正；其次，第三方評(píng)價(jià)大多數(shù)依托大專(zhuān)院校和科研單位，由專(zhuān)業(yè)人士組成的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)具有人才、理論和學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，在評(píng)價(jià)主體的選擇與培訓(xùn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的處理、評(píng)價(jià)結(jié)果的判斷等方面，擁有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)化工具；另外，第三方評(píng)價(jià)由于組織實(shí)施者具有專(zhuān)業(yè)化基礎(chǔ)，可以有效整合資源，有利于評(píng)價(jià)活動(dòng)向著高效率、低成本的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)收益最大化［9］。因此，我國(guó)非常有必要鼓勵(lì)第三方對(duì)抗菌藥物管理政策進(jìn)行評(píng)價(jià)研究。

3 結(jié)論

綜上所述，不論是從研究數(shù)量還是研究數(shù)據(jù)可靠性方面分析，我國(guó)目前對(duì)抗菌藥物管理政策的研究都較缺乏。今后有必要鼓勵(lì)第三方專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)政策開(kāi)展評(píng)價(jià)研究，采用更加科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，豐富該領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容，從而為管理決策部門(mén)進(jìn)一步完善已有政策和制定后續(xù)政策提供證據(jù)充分、詳實(shí)可靠的參考依據(jù)。

［1］ 胡燕，白繼庚，胡先明，等.我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對(duì)策探討［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（2）：128-130.

［2］ Yin XX，Song FJ，Gong YH，et al.A systematic review of antibiotic utilization in China［J］.J Antimicrob Chemother，2013，68（11）：2445-2452.

［3］ 赫強(qiáng)，鄭小華，劉毅.四川貧困地區(qū)村衛(wèi)生站處方行為分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，23（6）：361-362.

［4］ 王愛(ài)榮，馮學(xué)山，龔幼龍，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2000，14（11）：18-20.

［5］ Ross-Degnan D，Quick J，Laing R，et al.The development of standard values for the WHO drug use prescribing indicators［R］.Geneva：WHO，1997.

［6］ WHO.The World Medicince Situation 2011［R／OL］.［2012-07-15］.http：／／apps.who.int／medicinedocs／documents／s18064en／s18064en.pdf.

［7］ 高巍.監(jiān)管戰(zhàn)書(shū)［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011，（7）：46-53.

［8］ 陳慶云.公共政策概論［M］.北京：中央廣播電視大學(xué)出版社，2003.

［9］ 包國(guó)憲，董靜，曹西安.第三方評(píng)價(jià)政府績(jī)效的理論與實(shí)踐［A］.中國(guó)行政管理學(xué)會(huì).“構(gòu)建和諧社會(huì)與深化行政管理體制改革”研討會(huì)暨中國(guó)行政管理學(xué)會(huì)2007年年會(huì)論文集［C］.北京：中國(guó)行政管理學(xué)會(huì)，2007：4.