郭 勇，薛楊勇，唐建國

2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

鮑曼不動桿菌（Acinetobactor baumannii）屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，是一種條件致病菌，能在自然環(huán)境及體表長期存活并迅速產(chǎn)生耐藥性，近年來已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院獲得性感染最主要的病原菌之一。一旦感染，患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加，甚至威脅患者生命，導(dǎo)致病死率升高。因此引起了眾多醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視，對鮑曼不動桿菌感染各個環(huán)節(jié)的研究也逐漸深入。

一、鮑曼不動桿菌感染在ICU的發(fā)病現(xiàn)狀

（一）鮑曼不動桿菌在ICU的發(fā)病率 由于世界各地醫(yī)療水平及統(tǒng)計(jì)方法不同，鮑曼不動桿菌在ICU的發(fā)病率也有所差別。據(jù)美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）2004年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［1］，ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率為25%～33%，其中由鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的感染占18.2%（普通病房為13.2%），在革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌已列為美國ICU重點(diǎn)防治的6大細(xì)菌之一。2010年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示［2］，國內(nèi)14所教學(xué)醫(yī)院2010年分離的鮑曼不動桿菌共4 949株，ICU占29.5%（1 458／4 949），而普通病房（內(nèi)科、外科、兒科和急診科）平均占10.3%。佘丹陽［3］的調(diào)查報(bào)告顯示，鮑曼不動桿菌在16所醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎的檢出率為30%（183／690），為首位病原菌，在呼吸機(jī)輔助通氣患者中，鮑曼不動桿菌的檢出率高達(dá)50%。

（二）ICU患者不同感染部位鮑曼不動桿菌的檢出率 歐洲ICU感染患病率調(diào)查項(xiàng)目 （EPIC）、美國NNIS［1］及中國CHINET2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的數(shù)據(jù)［4］顯示，雖然不同地區(qū)、各個部位感染數(shù)據(jù)百分?jǐn)?shù)不同，但所有資料都表明鮑曼不動桿菌導(dǎo)致呼吸道感染已逐步取代泌尿系感染，成為主要的醫(yī)院獲得性感染。居3、4位的感染部位為血流感染、皮膚軟組織感染。2011年北京協(xié)和醫(yī)院臨床分離菌5 838株，鮑曼不動桿菌占12%，其分布為呼吸道標(biāo)本占49.2%，尿液占11.9%，血液占10.5%，皮膚傷口及膿液占6.1%［4］。Falagas等［5］發(fā)表的不動桿菌感染對重癥患者的臨床研究也證實(shí)這一分布特點(diǎn)。

（三）ICU患者獲得鮑曼不動桿菌感染的危險因素 鮑曼不動桿菌在ICU的感染率明顯高于普通病房，而下呼吸道感染最常見，其次是泌尿系感染。出現(xiàn)這一現(xiàn)狀的原因可能有以下幾點(diǎn)：①ICU患者有危重基礎(chǔ)疾病，病理生理功能紊亂、免疫力低下。有調(diào)查結(jié)果顯示，急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分高、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分低、低白蛋白血癥、合并真菌感染及病程中發(fā)生休克是ICU患者發(fā)生鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素［3，5］。②ICU 特殊環(huán)境因素。周東升等［6］報(bào)道，ICU中各種引流管道鮑曼不動桿菌污染率為70%，工作人員手污染率為23%。醫(yī)療器械及醫(yī)護(hù)人員和患者的接觸傳染是最重要的感染途徑。③ICU患者有創(chuàng)治療比率高。Lee等［7］對17個國家1 417項(xiàng)ICU調(diào)查顯示，78%患者留置靜脈導(dǎo)管，75%留置尿管，64%留置中心靜脈管，63%接受不同形式的輔助通氣。這些患者中45%發(fā)生感染，21%為ICU獲得。④藥物的影響。當(dāng)前抗感染藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍，特別是廣譜高效抗菌藥物的大劑量、長期應(yīng)用或盲目地聯(lián)合使用，破壞了宿主微生態(tài)的平衡，引起菌群失調(diào)和二重感染，已成為醫(yī)院感染的危險因素。另外，激素和免疫抑制劑的應(yīng)用在治療疾病特別是腫瘤、器官移植中雖有不可替代的作用，但也降低了住院患者的免疫力，增加了感染易感性［8］。⑤ICU患者－護(hù)士比例也是鮑曼不動桿菌感染一個影響因素。與患者－護(hù)士比例為1相比，比例為1.2、1.5、和2時，發(fā)生感染的風(fēng)險系數(shù)分別為3.9、16.6、61.5［9］。

二、ICU患者鮑曼不動桿菌感染與住院時間的關(guān)系

（一）患者在ICU住院時間是所有醫(yī)院感染的危險因素 李宗光等［10］報(bào)道，入住ICU3～4 d患者獲得鮑曼不動桿菌感染的危險性較1～2 d者高3倍，住ICU5～6 d者感染的危險性增高6倍，而3周以上患者發(fā)生感染的危險性更高達(dá)33倍。另有研究顯示，鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的ICU患者感染發(fā)生率多在住院5 d以后才明顯增高［3］。這一現(xiàn)象可能與鮑曼不動桿菌的本身特點(diǎn)有關(guān)：鮑曼不動桿菌為條件致病菌，在人體定植比感染更常見［11］，健康人帶菌率25%～40%，住院患者帶菌率75%，正常情況下不會致病，當(dāng)人體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體免疫力低下才會致病。

（二）鮑曼不動桿菌感染對ICU患者住院時間的影響 不同研究結(jié)果不盡相同。NNIS檢測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的ICU感染，使患者住院時間平均延長4.0d。不同感染部位，額外住院日不同。其中下呼吸道感染平均延長5.9 d，血流感染平均延長7.4 d，泌尿系感染平均延長1.0d，手術(shù)部位感染7.3 d［1］。崔娜等［12］針對北京朝陽醫(yī)院一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，發(fā)生醫(yī)院感染對ICU患者住院天數(shù)的影響為每例延長9.5 d，多部位感染患者的住院時間較單一部位延長，每例延長26.0d（P＜0.05），與Jamulitrat等［13］報(bào)道的結(jié)果相近。

（三）導(dǎo)致ICU患者鮑曼不動桿菌感染后住院時間延長其他原因 多數(shù)學(xué)者傾向于病原菌的耐藥率、抗生素初始方案的選擇、患者基礎(chǔ)疾病及病原體培養(yǎng)及藥敏周期等是導(dǎo)致ICU患者鮑曼不動桿菌感染后住院時間延長的原因。也有研究結(jié)果提示，耐藥率高、抗生素初始治療不合理、檢測周期長、基礎(chǔ)疾病重的患者住院時間延長［12，14］。

住院時間與醫(yī)院感染互為因果，住院時間延長增加了醫(yī)院感染發(fā)生的概率，而醫(yī)院感染的發(fā)生又延長住院時間，從而形成惡性循環(huán)。所以積極治療原發(fā)疾病，正確經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，病原學(xué)標(biāo)本采集、送檢和檢測規(guī)范化，都有助于縮短入住ICU的時間，這也是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

三、鮑曼不動桿菌感染對ICU病死率的影響

（一）ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染提高病死率 鮑曼不動桿菌在ICU感染中是最常見的病原菌，美國每年約19 000例ICU患者直接死于鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的感染。美國ICARE統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，ICU死亡患者的感染率明顯高于非死亡患者的感染率（27.69%對21.37%，P＜0.05）［5］。于子旭等［15］調(diào)查某三甲醫(yī)院2 060例ICU的住院患者中，死亡659例，總的病死率為31.99%。死亡患者中鮑曼不動桿菌感染者254例，占38.54%。鮑曼不動桿菌感染后病死率的高低受多種因素影響，患者原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、細(xì)菌耐藥性、感染部位均與鮑曼不動桿菌感染患者的預(yù)后相關(guān)［16］。

（二）患者原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度 近10年來，國內(nèi)外常采用APACHE－Ⅱ評分反映重癥患者病情的輕重程度及其本身所具備的抗病能力。很多研究發(fā)現(xiàn)，隨著APACHEⅡ評分分值增高，醫(yī)院感染發(fā)生率、患者病死率均有增高的趨勢，不同疾病的患者發(fā)生鮑曼不動桿菌感染后病死率也不相同［3，17－18］。Lee等［19］研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病及惡性腫瘤與鮑曼不動桿菌感染患者的病死率上升有關(guān)，而低白蛋白血癥、合并真菌感染及病程中發(fā)生休克提示ICU感染患者預(yù)后不良。

（三）細(xì)菌耐藥率與抗生素選擇方案 患者病死率與鮑曼不動桿菌的耐藥性相關(guān)。陳君喜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥鮑曼不動桿菌所致下呼吸道感染病死率明顯高于未感染或敏感鮑曼不動桿菌感染者。崔娜等［12］研究發(fā)現(xiàn)，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌ICU總病死率為39.1%，明顯高于非耐藥組和敏感組的20.3%（χ2＝11.728，P＜0.01）。鮑曼不動桿菌耐藥菌株感染導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要原因?yàn)樗x用的抗感染治療不合理，而及時合理的抗感染治療可明顯改善患者預(yù)后［21］。

（四）感染部位 鮑曼不動桿菌感染的病死率和感染部位有相關(guān)性。美國ICARE統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，ICU內(nèi)鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的感染主要發(fā)生于機(jī)械通氣患者，機(jī)械通氣患者中鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為30%～75%，鮑曼不動桿菌所致的血流感染和醫(yī)院獲得性肺炎是ICU患者病死率的獨(dú)立危險因素。Lee等［19］的回顧性研究顯示，ICU鮑曼不動桿菌血流感染病死率為27%。但也有報(bào)道稱，血流感染的病死率與抗生素治療方案選擇及使用時機(jī)有關(guān)［22］。Chang等［23］的調(diào)查顯示，醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌腦膜炎多發(fā)生于顱腦術(shù)后患者，對常用抗菌藥物普遍耐藥，預(yù)后差。鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的腦膜炎病死率平均為38.9%～93.5%［24］。

四、鮑曼不動桿菌感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失

鮑曼不動桿菌感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。直接經(jīng)濟(jì)損失表現(xiàn)在住院費(fèi)用的增加，間接經(jīng)濟(jì)損失則非常復(fù)雜，比如其所造成的死亡、誤工、陪護(hù)費(fèi)用，甚至精神損失等，由于存在調(diào)查統(tǒng)計(jì)的困難，在此僅對直接經(jīng)濟(jì)損失作一敘述。

（一）經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)院的等級、規(guī)模、收治對象以及醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān) 在美國，發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎后平均每例患者住院時間延長7～9 d，醫(yī)療花費(fèi)增加近4萬美元。汪得喜等［25］的一項(xiàng)針對三級教學(xué)醫(yī)院ICU患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎后平均住院時間較同期所有住院患者延長約10 d，總住院治療費(fèi)用平均增加約9萬人民幣／例，其中僅抗感染藥物直接花銷平均高達(dá)27 271元／例。于子旭等［15］針對ICU的鮑曼不動桿菌感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染組住院總費(fèi)用中位數(shù)為 91 977.12 元／例，非感染對照組為31015.78元／例，感染組顯著高于對照組 （P＜0.05）。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失因感染部位的不同而異 在美國單純呼吸道鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療花費(fèi)平均增加約39 200美元／例次［26］。有資料統(tǒng)計(jì)在中國鮑曼不動桿菌導(dǎo)致呼吸道感染的經(jīng)濟(jì)損失最高48 472.17元／例次，而多部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失更加嚴(yán)重，ICU醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失位居前3的疾病種類為循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和腫瘤術(shù)后［27］。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失與細(xì)菌耐藥性及抗生素選擇方案有關(guān) 鮑曼不動桿菌感染后，耐藥組患者從出現(xiàn)感染至接受合理抗感染治療的時間間隔明顯長于敏感組患者。表明抗感染治療的不及時可能是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的原因之一［13］。耐藥菌感染患者的住院時間及住院費(fèi)用均明顯高于敏感組。尤其表現(xiàn)在耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染患者［28］。分析原因，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌多為多重耐藥菌，臨床治療效果差，可能需多次調(diào)整抗感染治療方案，從而延誤最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致住院時間延長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染患者抗菌藥物費(fèi)用約占醫(yī)院總藥費(fèi)的20%～50%［29］。耐藥患者需接受多種抗菌藥物及更長療程的抗感染治療［30］?？咕幬锓N類的增加、用藥時間和住ICU治療時間的延長均增加了患者的住院費(fèi)用。

總之，鮑曼不動桿菌已成為我國ICU醫(yī)院感染極為常見的病原菌，在很多地區(qū)不同醫(yī)院的ICU其檢出率已居首位，感染后病死率明顯升高，給患者身心造成巨大痛苦，經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)又給醫(yī)療帶來更大挑戰(zhàn)。目前收集的數(shù)據(jù)資料表明，鮑曼不動桿菌感染的發(fā)病率、住院時間、病死率及醫(yī)療花費(fèi)與諸多因素有關(guān)，如醫(yī)療水平、科室條件、患者基礎(chǔ)疾病、感染部位、細(xì)菌耐藥性和抗生素初始治療方案等。期望將來能在這些方面有所突破，盡可能消除鮑曼不動桿菌對ICU患者的不良影響。

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