孫 華，莊少俠，陸國(guó)礎(chǔ)，劉 潔，袁民宇

臨床資料

2009年3月至2012年12月我院呼吸科共收治6例免疫功能正常的原發(fā)性肺隱球菌病患者，男2例，女4例；年齡41～64歲，平均（50±9）歲。確診前：3例先后被誤診肺炎、肺結(jié)核2～3個(gè)月；1例誤診肺炎、肺膿腫3個(gè)月；2例誤診肺癌1～3個(gè)月。

臨床癥狀：6例患者均有咳嗽（多為干咳），2例痰血，2例胸痛，無發(fā)熱、氣喘，無大咯血。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性：表現(xiàn)為斑片影3例、結(jié)節(jié)影2例、團(tuán)塊及空洞影1例，病灶大多位于胸膜下；累及單側(cè)肺、下肺者較多見：右側(cè)3例、左側(cè)1例、雙側(cè)2例；上肺2例、下肺4例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血尿糞常規(guī)、生化檢查、免疫功能等均無明顯異常。真菌葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）陰性，1例結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陽性。6例患者中4例測(cè)定了血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)，結(jié)果均為陽性，滴度分別為：1∶20、1∶40、1∶320和1∶640。

診斷和治療：2009年3月，本院首例原發(fā)性肺隱球菌病患者經(jīng)開胸肺活檢確診；1例通過經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查確診；2例通過經(jīng)皮肺穿刺病理檢查同時(shí)隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)強(qiáng)陽性確診（滴度分別為1∶320和1∶640）；2例通過隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陽性（滴度分別為1∶20和1∶40）而擬診，氟康唑抗真菌療效顯著而驗(yàn)證。6例患者中開胸切除病灶的第1例患者術(shù)后氟康唑鞏固治療3個(gè)月（0.4 g／d）；4例氟康唑治療（0.4 g／d）療程6個(gè)月；1例肺部出現(xiàn)空洞患者療程12個(gè)月，6例均臨床治愈，未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)。

討 論

肺隱球菌病是由隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，也可以侵犯骨骼、皮膚、黏膜和其他器官，以隱球菌腦膜炎最常見，占隱球菌病的80%以上［1］。原發(fā)性肺隱球菌病是指隱球菌僅侵犯免疫功能正常者的肺臟或首先累及肺臟在確診隱球菌病時(shí)病變只限于肺臟者［2］。隱球菌致病者主要是新型隱球菌，系條件致病性真菌，該菌在自然界廣泛存在，特別是鴿糞或?yàn)轼澕S污染的土壤中。新型隱球菌的孢子經(jīng)呼吸道吸入人體，在組織中被寬厚的莢膜所包裹，出芽增殖，不形成菌絲。既往研究認(rèn)為，健康人群對(duì)真菌具有較強(qiáng)的抵抗力，免疫抑制者是隱球菌病的高危人群［3］。但國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，50%肺隱球菌病患者為免疫功能正常的宿主［2，4］。本組患者均無明顯免疫抑制和鴿子接觸史等明確誘因。

原發(fā)性肺隱球菌病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，多為亞急性、慢性起病，偶可為急性起病。健康無基礎(chǔ)病的患者常癥狀輕微，如稍有咳嗽，偶發(fā)低熱，乏力，有的甚至無任何癥狀，因體檢等意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)呈急性肺炎表現(xiàn)，高熱、氣急、低氧血癥，多見于AIDS患者。原發(fā)性肺隱球菌病影像學(xué)有下列表現(xiàn)：①孤立性塊影；②單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；③單發(fā)或多發(fā)性斑片狀浸潤(rùn)影，約10%患者有空洞形成；④彌漫性粟粒影；⑤間質(zhì)性肺炎型。后2型常見于免疫功能低下者，而免疫功能正常者多表現(xiàn)為孤立性塊影、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影及斑片影［1－3，5］。本組原發(fā)性肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)主要為多發(fā)結(jié)節(jié)和斑塊影，2例有空洞，無胸膜凹陷征，無胸腔積液，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

原發(fā)性肺隱球菌病的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理4部分組成［1］。原發(fā)性肺隱球菌病的癥狀、體征、胸部CT、全身PET－CT表現(xiàn)均無特異性改變，免疫功能正常的原發(fā)性肺隱球菌病患者病理改變主要為肉芽腫型病變，PET－CT檢查肺部病灶為高代謝表現(xiàn)，常誤診為肺癌［3］，本組2例患者誤診為肺癌。微生物學(xué)檢測(cè)：新型隱球菌可以寄居于正常人群，故痰液、甚至支氣管灌洗液培養(yǎng)陽性者仍需加以分析判斷排除定植，確診主要依據(jù)組織病理檢查和血液及無菌腔液（胸腔積液、腦脊液）隱球菌直接鏡檢和培養(yǎng)陽性。手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺、經(jīng)支氣管鏡活檢等是組織病理診斷的主要手段，經(jīng)皮肺穿刺簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，不失為明確診斷的首選方法［3］，尤其位于近胸膜處或兩肺多發(fā)病灶，為經(jīng)皮肺穿刺的強(qiáng)烈指征。本組4例經(jīng)病理診斷的患者中3例系經(jīng)皮肺穿刺確診。莢膜多糖體抗原的血液乳膠凝集試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)的早期診斷的主要手段［1］，靈敏度90.9%，特異度100%［3］。而支氣管肺泡灌洗液（BALF）的隱球菌抗原檢測(cè)意義更為重大，滴度＞1∶8即為陽性，診斷肺隱球菌病的靈敏度可達(dá)100%，特異度也高達(dá)98%［6］。本組4例患者測(cè)定了血液乳膠凝集試驗(yàn)均為陽性，其中2例取代了病理檢查，經(jīng)抗隱球菌治療取得顯效。

2010美國(guó)感染病學(xué)會(huì)最新的隱球菌感染診治指南［7］推薦，對(duì)于免疫缺陷患者，無癥狀或癥狀輕至中度患者，首選氟康唑至少400 mg／d（6 mg·kg－1·d－1）口服，治療6～12個(gè)月，也可選用伊曲康唑治療。重癥、懷疑或已證實(shí)為中樞神經(jīng)感染者，則按隱球菌腦膜炎治療。對(duì)于免疫功能正?；颊?，若是隱球菌定植者可觀察隨訪；無癥狀或輕微癥狀者，可口服氟康唑400 mg／d治療3～6個(gè)月；癥狀輕、中度患者，首選口服氟康唑400 mg／d，治療6～12個(gè)月，也可選擇伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑。重癥或合并中樞神經(jīng)感染者按隱球菌腦膜炎治療。無論患者免疫功能正常與否，如抗真菌治療足夠療程后，癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無改善，有必要行手術(shù)治療。對(duì)于不易與肺部其他疾病相鑒別，尤其不能排除肺癌者，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。鑒于術(shù)后部分患者復(fù)發(fā)或出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎而死亡，因此，建議術(shù)后行全身抗真菌治療，且給予足夠的藥物劑量和療程。

原發(fā)性肺隱球菌病確診并不多見，時(shí)常誤診為其他疾病，值得注意的是在臨床診療過程中要想到該病。對(duì)于擬診肺炎、肺結(jié)核而治療無效者需排除原發(fā)性肺隱球菌病可能；擬診肺癌而無病理依據(jù)，即使PET－CT提示肺部病灶SUV值增高，因原發(fā)性肺隱球菌病亦可表現(xiàn)高代謝狀態(tài)，所以也要注意排除原發(fā)性肺隱球菌病可能。原發(fā)性肺隱球菌病主要依據(jù)經(jīng)皮肺穿刺或手術(shù)病理檢查而確診，而隱球菌莢膜多糖體抗原乳膠凝集試驗(yàn)具有重要診斷價(jià)值。原發(fā)性肺隱球菌病的治療：氟康唑療效顯著，但肺部陰影吸收較為緩慢，劑量和療程要充足（400 mg／d，6～12個(gè)月），不應(yīng)隨意減量和縮短療程。

［1］ 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)（肺真菌?。跰］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：918－934.

［2］ Hung MS，Tsai YH，Lee CH，et al.Pulmonary cryptococcosis：Clinical，adiographical and serological markers of dissemination［J］.Respirology，2008，13（2）：247－251.

［3］ 羅家友，華鋒，崔恩海，等.15例肺隱球菌病診治分析［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（11）：1518－1521.

［4］ Vilchez RA，Linden P，Lacomis J，et al.Acute respiratory failure essociated with Pulmonary cryptococoosisin non－aids patients［J］.Chest，2001，119（6）：1865－1869.

［5］ 褚海青，李惠萍，何國(guó)鈞.肺隱球菌病19例臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（9）：650－651.

［6］ 黃慧.北京青年呼吸學(xué)者沙龍2012年第三次活動(dòng)紀(jì)要［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：640.

［7］ Perfect JR，Dismukes WE，Dromer F，et al.Clinical practise guidelines for the management of cryptococcal disease：2010 update by the infectious diseases society of america［J］.Clin Infect Dis，2010，50（3）：291－322.