周志衡 鄭嬋嬌 李芳健 張立威 王培席 王心旺 王家驥

自1997年中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出：“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”以來(lái)，我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)得到了飛速發(fā)展。近十多年來(lái)，我國(guó)政府為培養(yǎng)一支合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍，頒發(fā)了一系列相關(guān)政策與法規(guī)。我國(guó)各地政府、醫(yī)學(xué)院校和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、方法和內(nèi)容上進(jìn)行了廣泛的探索，并取得了一定的成效。然而，目前我國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀仍不盡人意[1]。本文將分析我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題，并提出建設(shè)具有中國(guó)特色全科醫(yī)生制度的發(fā)展策略。

1 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)人力資源現(xiàn)狀

全科醫(yī)學(xué)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家得到了充分的發(fā)展，已成為居民健康和醫(yī)療費(fèi)用控制的“守門(mén)人”。我國(guó)當(dāng)前的基層醫(yī)療衛(wèi)生仍處于起步階段。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽訂協(xié)議，確保全科醫(yī)生與居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右。目前，我國(guó)的全科醫(yī)生狀況主要存在如下問(wèn)題。

1.1 數(shù)量嚴(yán)重不足 目前，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)目嚴(yán)重不足，在邊遠(yuǎn)以及欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為明顯，如廣東省仍然有多數(shù)地級(jí)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)連續(xù)多年無(wú)本科學(xué)歷醫(yī)師入編[2]。截止到2013年底，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生僅有0.73名/萬(wàn)人，而發(fā)達(dá)國(guó)家5名以上每萬(wàn)人；我國(guó)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的5%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上平均30%~60%的水平。

1.2 學(xué)歷和職稱(chēng)低 目前，我國(guó)約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考國(guó)家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試資格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不足25%。鄉(xiāng)村醫(yī)生中中專(zhuān)以下學(xué)歷（或水平）占25%以上。截止到2013年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）具有本科以上學(xué)歷的不足35%，大專(zhuān)以下學(xué)歷的占60%以上，而發(fā)達(dá)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師均具有本科以上學(xué)歷并且必須完成3年以上的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。

1.3 隊(duì)伍不穩(wěn)定 由于基層全科醫(yī)師的實(shí)際收入明顯低于同級(jí)臨床專(zhuān)科醫(yī)生，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)同度低，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的前途缺乏信心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏有效的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制和科學(xué)的績(jī)效考評(píng)制度；部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制所限、待遇不好，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，很多全科醫(yī)生在獲得中級(jí)以上職稱(chēng)后就跳槽到其他機(jī)構(gòu)等，出現(xiàn)培養(yǎng)后的人才“下不去”、“留不住”[3-4]。數(shù)據(jù)顯示：2003-2007年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱(chēng)人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%，嚴(yán)重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的力量，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2 我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度執(zhí)行現(xiàn)狀分析

2.1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)嚴(yán)重滯后 目前我國(guó)相當(dāng)一部分高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)建立全科醫(yī)學(xué)科或教研室的必要性認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)嚴(yán)重滯后。一些省市申報(bào)科研或教學(xué)研究課題或申報(bào)重點(diǎn)學(xué)科或申報(bào)重點(diǎn)專(zhuān)科或申報(bào)教學(xué)職稱(chēng)時(shí)無(wú)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)別。而發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跛械母叩柔t(yī)學(xué)院校都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)學(xué)院或系，并面向所有醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)相關(guān)課程和社區(qū)診所實(shí)習(xí)。2010年的調(diào)查顯示，我國(guó)128所開(kāi)設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生教育的高等院校中，僅有63所院校開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程；其中僅有12所院校開(kāi)展了全科醫(yī)療社區(qū)實(shí)踐，平均實(shí)習(xí)時(shí)間僅為4學(xué)時(shí)。

2.2 全科醫(yī)學(xué)師資整體水平不高 2006年，教育部頒布了《關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)的意見(jiàn)》，提出要進(jìn)一步推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)，有條件的醫(yī)學(xué)院校要成立全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)系。高等醫(yī)學(xué)院校要制訂全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，在人員編制、職稱(chēng)評(píng)聘等方面給予必要的支持。然而，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校以及承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院尚未形成一支專(zhuān)職的、高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍[5]。目前，我國(guó)多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)院或系，大多數(shù)從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資來(lái)自未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)科師資兼職承擔(dān)，缺少全科醫(yī)療實(shí)踐。全國(guó)各地已經(jīng)建立的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地授課老師大多數(shù)是二級(jí)以上醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與帶教技能培訓(xùn)；真正能夠在臨床和社區(qū)實(shí)踐基地進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)帶教的高水平師資很少[6]。

2.3 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)效果不理想 2011年前，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)以崗位培訓(xùn)為主，由于崗位培訓(xùn)學(xué)員大多數(shù)是業(yè)余培訓(xùn)，工學(xué)矛盾?chē)?yán)重，學(xué)員的到課率和學(xué)習(xí)專(zhuān)注性不高、教學(xué)效果不理想。2012年后，我國(guó)大力推行全脫產(chǎn)1~2年的全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)“5+3”或“3+2”規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)效果得到了明顯提升。由于全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)需要至少脫產(chǎn)1年學(xué)習(xí)，其培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、工學(xué)矛盾明顯，阻礙了此類(lèi)培訓(xùn)的廣泛開(kāi)展[7]。全科醫(yī)學(xué)“5+3”或“3+2”規(guī)范化培訓(xùn)從2000年起即開(kāi)始試點(diǎn)，但由于培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、在陪學(xué)員待遇不高、吸引力不大等原因，導(dǎo)致全國(guó)大部分省份未能全面真正開(kāi)展，至今未能得到普及，至今僅在少數(shù)省市進(jìn)行試點(diǎn)，而且招生面臨困境。

2.4 免費(fèi)訂單定向全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W歷教育 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中，只有少部分院校招收了的臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)方）的本科生或?qū)？粕?，多?shù)是從2010年起借助國(guó)家面向中西部地區(qū)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)方式，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，但由于我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)較弱、師資水平、教學(xué)理念、教學(xué)基地的整體水平較低，導(dǎo)致免費(fèi)訂單定向全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W歷教育的效果有待提高。而經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，也造成免費(fèi)訂單定向全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W歷教育的覆蓋面低。

3 創(chuàng)建中國(guó)特色全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的策略

3.1 強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)

3.1.1 落實(shí)關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的政策 教育和衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)盡快聯(lián)合采取有效措施落實(shí)教育部頒布的《關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)的意見(jiàn)》，積極支持和鼓勵(lì)每個(gè)省具備條件的高等醫(yī)學(xué)院校以及承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院或基地設(shè)立全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院、系或教研室，組建全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，并在人員編制、職稱(chēng)評(píng)聘、工作量考核等方面給予必要的支持，盡快改善專(zhuān)任全科醫(yī)學(xué)學(xué)科教師匱乏的狀況[8]。同時(shí)應(yīng)采取傾斜政策扶持建設(shè)省級(jí)以上全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)示范單位、精品課程、實(shí)驗(yàn)示范中心以及教學(xué)團(tuán)隊(duì)等。

3.1.2 應(yīng)采取傾斜政策盡快確定我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位 建立將全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位于獨(dú)立的、與臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)平行的醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科（類(lèi)似于中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科；它尤其強(qiáng)調(diào)防治有機(jī)結(jié)合）。在國(guó)家以及各省科研或教學(xué)研究課題申報(bào)、重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)專(zhuān)科申報(bào)以及教學(xué)職稱(chēng)申報(bào)時(shí)獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)類(lèi)別。

3.1.3 盡快將全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)增補(bǔ)進(jìn)入研究生學(xué)位目錄 便于培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論教學(xué)和社區(qū)實(shí)踐帶教師資，盡快改變主要依靠臨床或預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)科師資培養(yǎng)和帶教全科醫(yī)師。

3.2 加大全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)力度 各地應(yīng)盡快完成全科醫(yī)學(xué)骨干師資的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校以及全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地全科醫(yī)學(xué)師資的培養(yǎng)與考核，在高校職稱(chēng)系列中增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教授和副教授系列；采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去等方式，加大高水平全科醫(yī)學(xué)師資引進(jìn)和培養(yǎng)力度，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有較高造詣和名望的學(xué)者作為特聘教授，組建一支高水平的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍[9]。在國(guó)內(nèi)選拔一批在全科醫(yī)學(xué)人才領(lǐng)域做出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)學(xué)骨干師資到國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科以及相關(guān)機(jī)構(gòu)繼續(xù)深造和學(xué)習(xí)，并努力培養(yǎng)一支具有醫(yī)師和教師雙重身份的全科師資隊(duì)伍[10-11]。

3.3 建立學(xué)歷教育、規(guī)范化教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度 積極開(kāi)展多途徑、多形式的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的探索，形成學(xué)歷教育、規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育相互銜接的全科醫(yī)學(xué)教育模式；開(kāi)展面向農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)的免費(fèi)或委培定向培養(yǎng)模式，培養(yǎng)從事全科醫(yī)學(xué)人才[12]；各類(lèi)高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極創(chuàng)造條件建設(shè)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地以及社區(qū)實(shí)踐基地，鼓勵(lì)有條件的高等醫(yī)學(xué)院校以及附屬醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合性質(zhì)的實(shí)踐教學(xué)基地。在所有高年級(jí)醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中采用開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程選修模塊的方式，積極將全科醫(yī)學(xué)基本理論教育和技能培養(yǎng)融入教學(xué)全過(guò)程，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生為基層社區(qū)服務(wù)的社會(huì)責(zé)任感和實(shí)踐能力，為醫(yī)學(xué)生在將來(lái)的專(zhuān)科醫(yī)療實(shí)踐中開(kāi)展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務(wù)打好知識(shí)與能力基礎(chǔ)。

3.4 建立健全全科醫(yī)生職稱(chēng)考核和全科醫(yī)生再注冊(cè)考核制度 應(yīng)該根據(jù)我國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才的要求，制定全國(guó)統(tǒng)一的符合基層衛(wèi)生人才需求的晉級(jí)職稱(chēng)的資格考核標(biāo)準(zhǔn)；建議建立完善的全科醫(yī)生再注冊(cè)考核制度：為了保持全科醫(yī)生的水平，建議效仿一些發(fā)到國(guó)家，每5年進(jìn)行一次全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再注冊(cè)考核，考核不合格者給予補(bǔ)考一次，兩次均不合格者取消執(zhí)業(yè)資格。制定全國(guó)統(tǒng)一的各級(jí)職稱(chēng)繼續(xù)教育模式與再注冊(cè)考核模式，促進(jìn)全科醫(yī)生積極主動(dòng)再學(xué)習(xí)，不斷提高全科醫(yī)療水平和健康管理等服務(wù)技能。

3.5 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍 加快對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人事、分配、補(bǔ)償、管理等制度進(jìn)行綜合配套改革，進(jìn)一步提升在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)師的待遇，建議設(shè)立全科醫(yī)師特殊崗位津貼，是建立一支留得住、用得上的人才隊(duì)伍以及提高基層培養(yǎng)質(zhì)量、整體素質(zhì)和服務(wù)水平急待解決的一項(xiàng)重大基礎(chǔ)性工作和緊迫任務(wù)，事關(guān)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革能否實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)和高等醫(yī)學(xué)教育改革為誰(shuí)培養(yǎng)人和培養(yǎng)什么樣的人[13-15]。

4 結(jié)語(yǔ)

為基層建立一支優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊(duì)伍，為居民提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)，是我國(guó)基層衛(wèi)生綜合改革的重點(diǎn)，也是我國(guó)新醫(yī)改的中解決群眾的看病貴看病難問(wèn)題的主要舉措。我國(guó)應(yīng)以新醫(yī)改作為契機(jī)，建立和完善培養(yǎng)全科醫(yī)生機(jī)制和從業(yè)激勵(lì)措施，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平和衛(wèi)生服務(wù)能力，真正實(shí)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)。

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